El desarrollo de hipertensión pulmonar (HP) en la insuficiencia cardiaca (IC) con fracción de eyección (FE) preservada (FEp) se asocia a fracaso de ventrículo derecho (VD) y mal pronóstico. Sin embargo los mecanismos que subyacen en este proceso no son del todo conocidos.

El objetivo de este estudio fue probar que la hemodinámica pulmonar y la función del VD en pacientes con IC con FEp e HP mejoran con sildenafilo. Se estudió además la relación entre la presión venosa central, el drenaje linfático pulmonar y el edema pulmonar. 

Estudio doble ciego, controlado con placebo y de 1 año de duración. Criterios de inclusión: síntomas y signos de  IC, evidencia de disfunción diastólica, FEVI > 50%, presión sistólica de arteria pulmonar > 40 mmHg y ritmo sinusal. Se evaluaron a 6 y 12 meses los cambios hemodinámicos pulmonares, función de VD, función pulmonar y calidad de vida (cuestionario de 16 preguntas sobre IC con score de 1-7). 

Debido a que la cardiopatía HTA es causa frecuente de IC con FEp, los pacientes para este estudio fueron incluidos entre aquellos pacientes con HTA y síntomas de IC (disnea de reciente comienzo y limitación funcional) que acudían a uno de estos 2 centros: “Hypertension Clinic, Hospital San Paolo” Milan (Italia) y el “Virginia Commonwealth University”, Richmon (VA). 

Resultados Se incluyeron 44 pacientes y se aleatorizaron a placebo (n=22) o sildenafilo  (n=22) a dosis 50 mg/8h. A los 6 meses no hubo diferencias en el grupo placebo, pero si en el grupo con sildenafilo, en mejoría en la calidad de vida y mejoría significativa en la presión sistólica pulmonar (-44.0±13%) y en la función de VD, en el sentido de desplazamiento hacia a la izquierda de la curva de Frank-Starling, aumento de TAPSE (+69,0±19%) y FE del VD (+17±8,3%) y reducción de las presiones en aurícula derecha (-54±7,2%). Estos efectos pudieran haber resultado de cambios en el pulmón (reducción del contenido de agua en el pulmón y mejoría en la conductancia gaseosa alveolo-capilar +15,8±4,5%), la vasculatura pulmonar (resistencia arteriolar -71.0±8,2%) y función cardiaca izda (PCP -15,7±3,1%; índice cardiaco +6,0±9,2%). Los efectos a 6 meses se mantenían al año. 

Como limitaciones cabe reseñar el pequeño tamaño muestral y que la capacidad de los inhibidores de la PDE-5 para prevenir la disfunción del VD así como mejorar el resultado cuando el VD ya está fracasando no se pudo demostrar. Además dadas las múltiples etiologías de la disfunción diastólica, parece prudente que los resultados de este estudio hayan de aplicarse a pacientes con IC con FEp de etiología HTA. Como puntos fuertes está la rigurosa determinación de las variables (cateterismo derecho, ecocardio-Doppler y pruebas funciónales respiratorias). 

De este estudio se sugiere que en IC con FEp, el sildenafilo modula la vasoconstricción pulmonar, mejora la función del VD y reduce las dimensiones del VD. Como consecuencia de esto, la inhibición crónica de la PDE-5 podría facilitar el llenado del VI a través de la interdependiencia ventricular. Asimismo la mejoría en la conductancia gaseosa de la membrana alveolo-capilar, reflejo de la reabsorción del liquido intersticial pulmonar y su relación con la presión en aurícula derecha sugiere que el drenaje linfático pulmonar, un mecanismo seguro frente al edema intersticial, puede ser al menos parcialmente restaurado por la reducción de la presión en auricula derecha.

En definitiva este estudio mejora el conocimiento de la IC con FEp y genera nuevas hipótesis. Será especialmente interesante confirmar estos hallazgos beneficiosos en un ensayo clínico de mayor tamaño como el RELAX trial (PhosphodiesteraseRasE-5 inhibition to improve quality of life and exercise capacity in diastolic heart failure). 

Referencia:

Guazzi M et al. Pulmonary hipertensión in heart failure with preserved ejection fraction. A target of phosphodiesterase-5 inhibition in a 1-year study. Circulation 2011; 124: 164-174.[PubMed][TextoCompleto]

Waxman AB. Pulmonary hypertension in heart failure with preserved ejection fraction. A target for therapy?. Circulation 2011; 124: 133-5. [PubMed][TextoCompleto]

Autora: Marisa Crespo

Marisa Crespo. Sildenafilo en hipertensión pulmonar e insuficiencia cardiaca con FE preservada. ¿Una posibilidad?

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