En los pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca (IC) aguda es muy frecuente la disfunción renal (DR), asociándose con mal pronóstico. La adenosina ha sido considerada un importante regulador de las respuestas intrarenales relacionadas con la DR y la resistencia a diuréticos. La hidrólisis de ATP libera adenosina libre en el espacio extracelular, que actuando sobre el receptor A1 de adenosina en la arteriola aferente, reduce el flujo sanguíneo renal y la tasa de filtrado glomerular y estimula la liberación de renina; además aumenta la reabsorción de sodio en el túbulo proximal. Una hipótesis atractiva es que en pacientes con IC, un antagonista del receptor A1 de la adenosina pudiera preservar la tasa de filtrado glomerular, aumentar la excreción de sodio y mejorar la respuesta a diuréticos. De hecho, estudios clínicos previos en pacientes con IC mostraron que la co-administración de antagonistas del receptor A1 de adenosina junto con diuréticos de asa, aumentaban la diuresis a la vez que mantenían o mejoraban la función renal.

El estudio piloto PROTECT (Placebo-controlled Randomized Study of the Selective A1 Adenosine Receptor Antagonist Rolofylline for Patients Hospitalized with Acute Decompensated Heart Failure and Volumen Overload to Assess Treatment Effect on Congestion and Renal Function), de búsqueda de dosis, investigó el tratamiento con rolofyline (dosis 10, 20 o 30 mg vs placebo) en IC aguda con disfunción renal y congestión. Comparado con placebo, los pacientes con 30mg de rolofylline presentaron un mayor alivio de la disnea y menos DR así como una tendencia a menos muertes y readmisiones por IC o DR.

En la actualidad se presentan los resultados del estudio PROTECT fase 3 que se diseñó para confirmar los hallazgos previos. La hipótesis era que la rolofylline, podría mejorar la disnea, reducir el riesgo de empeoramiento de función renal y proporcionar un mejor pronóstico a los pacientes con IC aguda.

Estudio multicéntrico, doble-ciego, placebo-control en pacientes hospitalizados por IC aguda y con alteración de la función renal. Criterios de inclusión: disnea de reposo o mínimos esfuerzos, disfunción renal (aclaramiento estimado de creatinina 20-80 ml/min según ecuación de Cockcroft-Gault), BNP > 500 pg/ml o NT-proBNP >2000 pg/ml y tratamiento intravenoso con diuréticos de asa.

En las 24 horas del ingreso 2.033 pacientes fueron aleatorizados con secuencia 2:1 a recibir rolofylline (30 mg iv/dia) vs placebo durante 3 días. El objetivo primario fue la presencia de éxito del tratamiento, fracaso del tratamiento o no cambios sobre la "condición clínica" del paciente, definiendo ésta como el combinado de supervivencia, situación de la IC y cambios en la función renal. Los objetivos secundarios fueron el desarrollo de disfunción renal persistente, mortalidad o rehospitalización a los 60 días

El grupo con rolofylline comparado con placebo no mostró beneficio respecto al objetivo primario (OR 0,92; IC 95% 0,78-1,09; p=0,35). Hubo empeoramiento de la función renal en el 15% de pacientes del grupo rolofylline vs 13,7% del placebo (p=0,44). No hubo tampoco diferencias en la mortalidad, rehospitalización o DR a los 60 días (30,7% vs 32,9% respectivamente p=0,86). La tasa de efectos adversos fue similar en ambos grupos. Sin embargo unicamente los pacientes asignados a rolofylline tuvieron crisis convulsivas (0,8% vs 0% en grupo placebo), un potencial efecto adverso conocido de rolofylline.

En conclusión, la rolofylline no mostró ningún efecto favorable con respecto al objetivo primario ni mejoró la función renal a los 60 días. Desafortunadamente las prometedoras ventajas de este fármaco en la IC aguda no han podido ser probadas.

Marisa Crespo. No beneficio del antagonista de la adenosina Rolofylline en la insuficiencia cardiaca aguda. Estudio PROTECT

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