En los últimos 2 años, se ha puesto en duda la seguridad de asociar omeprazol y otros inhibidores de la bomba de protones (IBP) con clopidogrel, en base a una teórica interacción farmacológica¹ (inhibición competitiva del citocromo p-450 2C19) y a los resultados de estudios observacionales retrospectivos, que mostraron un incremento de los eventos cardiovasculares de hasta un 25% en los pacientes tratados con clopidogrel que recibían además omeprazol u otros IBP^2,3.

Esto condujo a las FDA, EMEA y Agencia Española del Medicamento a desaconsejar la combinación rutinaria de IBP y clopidogrel. No obstante, la publicación posterior de los análisis post-hoc de los estudios TRITON-TIMI 38 y PRINCIPLE-TIMI 44⁴ y de un gran registro clínico⁵ contribuyó a generar todavía más controversia, pues en estos estudios el uso de IBP combinado con clopidogrel o prasugrel no se asoció con un incremento del riesgo de eventos cardiovasculares.
El estudio COGENT (acrónimo de Clopidogrel and the Optimization of Gastrointestinal Events Trial), publicado recientemente online en el New England Journal of Medicine, nos aporta información adicional de gran importancia. En este ensayo clínico multicéntrico, se estudió la eficacia y seguridad de CGT-2168, una combinación de dosis fija de clopidogrel (75 mg) y omeprazol (20 mg) frente al uso aislado de clopidogrel. Para ello se randomizaron un total de 3873 pacientes, de los cuales se analizaron los datos de 3761 (1876 en el grupo de omeprazol y 1885 en el grupo de placebo).
El uso combinado de clopidogrel y omeprazol redujo significativamente el riesgo de eventos adversos gastrointestinales frente a placebo (evento principal de eficacia, que fue definido como un combinado de hemorragia digestiva alta, sangrado digestivo oculto, úlcera, gastritis erosiva, obstrucción o perforación) [incidencia del 1.1% en el grupo tratado con omeprazol y del 2.9% en el grupo placebo, hazard ratio 0.34, intervalo de confianza al 95% 0.18 - 0.63; P<0.001). No hubo, en cambio, diferencias en el riesgo de eventos cardiovasculares (evento principal de seguridad, que fue definido como un compuesto de muerte, infarto de miocardio e ictus) [incidencia del 4.9% y 5.7%, hazard ratio 0.99, intervalo de confianza al 95% 0.68-1.44; P = 0.96].

Sin embargo, el estudio fue terminado de forma prematura por motivos económicos, por lo que la incidencia de eventos fue menor de la esperada, lo cual limita su potencia estadística. Además, en este estudio, se empleó una píldora única que combina omeprazol y clopidogrel, con lo cual no se puede extrapolar este efecto a la combinación en formulaciones independientes de clopidogrel y omeprazol. A pesar de estas limitaciones, los resultados de este ensayo clínico vienen a reafirmar la eficacia y seguridad clínica de la combinación de clopidogrel e IBP.

1. Gilard M, Arnaud B, Cornily JC, Le Gal G, Lacut K, Le Calvez G, Mansourati J, Mottier D, Abgrall JF, Boschat J. Influence of omeprazole on the antiplatelet action of clopidogrel associated with aspirin: the randomized, double-blind OCLA (Omeprazole CLopidogrel Aspirin) study. J Am Coll Cardiol. 2008 Jan 22;51(3):256-60. [Pub Med][Texto completo]
2. Ho PM, Maddox TM, Wang L, Fihn SD, Jesse RL, Peterson ED, Rumsfeld JS. Risk of adverse outcomes associated with concomitant use of clopidogrel and proton pump inhibitors following acute coronary syndrome. JAMA. 2009 Mar 4;301(9):937-44. [Pub Med][Texto completo]
3. Juurlink DN, Gomes T, Ko DT, Szmitko PE, Austin PC, Tu JV, Henry DA, Kopp A, Mamdani MM. A population-based study of the drug interaction between proton pump inhibitors and clopidogrel. CMAJ. 2009 Mar 31;180(7):713-8. [Pub Med][Texto completo]
4. O'Donoghue ML, Braunwald E, Antman EM, Murphy SA, Bates ER, Rozenman Y, Michelson AD, Hautvast RW, Ver Lee PN, Close SL, Shen L, Mega JL, Sabatine MS, Wiviott SD. Pharmacodynamic effect and clinical efficacy of clopidogrel and prasugrel with or without a proton-pump inhibitor: an analysis of two randomised trials. Lancet. 2009 Sep 19;374(9694):989-97. [Pub Med][Texto completo]
5. Rassen JA, Choudhry NK, Avorn J, Schneeweiss S. Cardiovascular outcomes and mortality in patients using clopidogrel with proton pump inhibitors after percutaneous coronary intervention or acute coronary syndrome.Circulation. 2009 Dec 8;120(23):2322-9. [Pub Med][Texto completo]

6. Bhatt DL, Cryer BL, Contant CF, Cohen M, Lanas A, Schnitzer TJ, Shook TL, Lapuerta P, Goldsmith MA, Laine L, Scirica BM¸ Murphy SA, Cannon CP, for the COGENT Investigators. Clopidogrel with or without Omeprazole in Coronary Artery Disease. Published online October 6, 2010, at NEJM.org.

Xacobe Flores Ríos. Unidad de Hemodinámica. Complexo Hospitalario Universitario A Coruña. Ensayo clínico COGENT: El uso de clopidogrel e inhibidores de la bomba de protones se muestra eficaz y seguro

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