Según los autores de este trabajo, el implante de un DAI como prevención primaria de muerte súbita en pacientes con displasia arritmogénica de ventrículo derecho y síncopes parece justificado. Los antecedentes familiares de muerte súbita o la inducibilidad de taquiarritmias durante un estudio electrofisiológico no tienen valor en la estratificación pronóstica de estos pacientes.

La displasia-miocardiopatía arritmogénica de ventrículo derecho (DAVD) se caracteriza por una sustitución progresiva del miocardio ventricular (preferentemente, pero no exclusivamente, del ventrículo derecho) por tejido adiposo o fibroadiposo. Esto facilita la aparición de circuítos de reentrada y taquiarritmias ventriculares, con la posibilidad de muerte súbita asociada. El implante de un desfibrilador automático (DAI) en pacientes con DAVD y antecedentes de fibrilación ventricular (FV) rescatada o taquicardia ventricular (TV) sostenida (prevención secundaria) está fuera de duda. Sin embargo, su papel en pacientes sin taquiarritmias ventriculares sostenidas previas (prevención primaria) no se conoce bien. Hasta la fecha se han identificado ciertos factores de riesgo de TV-FV-muerte súbita en este contexto, pero la estratificación de riesgo en base a ellos no ha sido bien estudiada. En general, y aunque la evidencia científica a favor de ello es escasa, existe una tendencia generalizada a implantar un DAI en casi todos los pacientes diagnosticados de DAVD, sobre todo en Estados Unidos.
El presente trabajo refleja el seguimiento de 106 pacientes consecutivos, de 6 centros europeos y norteamericanos, con DAVD sin FV-TV sostenida previa a los que se había implantado un DAI en base a al menos un criterio considerado de alto riesgo (síncope, TV no sostenida espontánea, historia familiar de muerte súbita, inducibilidad de TV sostenida en estudio electrofisiológico), y constituye la mayor serie publicada hasta la fecha. El 67% eran varones, con una edad de 35.6±18 años, el 93% en clase I-II de la NYHA y el 70% portadores de DAI monocameral. El 34% recibió alguna medicación antiarrítmica durante el seguimiento.
Durante un seguimiento de 58±35 meses, 25 pacientes (24%) tuvieron alguna intervención apropiada del DAI y 17 (16%) recibieron descargas por FV, con un intervalo entre el implante y la primera actuación del DAI de 14±23 meses (rango: 5-66 meses). A los 48 meses, la supervivencia fue del 100% ,comparada con una supervivencia libre de FV del 77% (p<0.01); si equiparamos cada episodio de FV con una muerte evitada (lo cual es una aproximación algo discutible), el beneficio del DAI en cuanto a mortalidad sería de un 23%. El único predictor independiente de intervención apropiada del DAI y de descarga por FV fue el antecedente de síncope, confirmando los hallazgos de series previas: los pacientes con síncope tuvieron una tasa anual de intervención del DAI del 9% que triplicó a la de los pacientes asintomáticos (p<0.013). Ninguno de los 27 pacientes cuyo único criterio de implante de DAI había sido la historia familiar de muerte súbita recibió terapias apropiadas. La inducibilidad de TV sostenida en el estudio electrofisiológico no predijo descargas apropiadas del DAI, y el antecedente de TV no sostenida se asoció con una tendencia no significativa a mayor incidencia de descargas apropiadas.
El 17% de los pacientes tuvieron alguna complicación relacionada con el dispositivo y el 19% tuvieron alguna descarga inapropiada del DAI.
Las conclusiones pueden ser:
1. la cuarta parte de los pacientes con DAVD a los que se implantó un DAI como prevención primaria de muerte súbita tuvieron alguna intervención apropiada del dispositivo.
2. el síncope fue el único predictor independiente de terapias apropiadas y de descargas por FV, con una tasa anual similar a la de los pacientes en que se implanta el DAI como prevención secundaria. El implante de un DAI en estos pacientes parece recomendable.
3. en pacientes asintomáticos el implante de DAI no parece justificado, independientemente de los antecedentes familiares o del resultado del estudio electrofisiológico. El manejo de los pacientes con TV no sostenidas espontáneas debe ser individualizado.

4. la tasa de complicaciones relacionadas con el DAI y de descargas inapropiadas es importante, lo cual debe ser valorado a la hora de decidir el implante de un DAI en pacientes asintomáticos.

Ignacio Mosquera. Implante de desfibrilador automático en pacientes con displasia arritmogénica de ventriculo derecho sin taquiarritmias ventriculares sostenidas previas

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