Un panel de expertos de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) ha publicado recientemente una actualización de las recomendaciones sobre implante de dispositivos en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) teniendo en cuenta la evidencia aportada por los últimos ensayos clínicos, que afecta específicamente a las indicaciones de la terapia de resincronización cardiaca (TRC). Los autores admiten un cambio en el modo de interpretar los resultados de dichos ensayos, ya que las nuevas recomendaciones tienen en cuenta las características clínicas de los pacientes finalmente incluidos en lugar de los criterios de inclusión preespecificados.

El ejemplo más claro que justifica este cambio de estrategia es el ensayo clínico MADIT-CRT, diseñado inicialmente para evaluar la eficacia y seguridad del implante de un dispositivo de TRC en pacientes con insuficiencia cardiaca leve e indicación de implante de DAI como prevención primaria de muerte súbita (FEVI <30% y NYHA I de etiología isquémica ó NYHA II de cualquier etiología), ritmo sinusal y QRS > 130 mseg, pero en el que únicamente el 15% de los pacientes que se incluyeron se encontraban en clase funcional NYHA I. En este estudio, además, el análisis por subgrupos no mostró un beneficio significativo del dispositivo en los pacientes en clase funcional NYHA I. Las recomendaciones actualizadas son:
1. Pacientes con IC de cualquier etiología en clase funcional NYHA III ó clase IV ambulatoria con FEVI <35%, QRS > 120 mseg y ritmo sinusal → Indicación clase I de implante de TRC para reducir morbilidad y mortalidad. Se hacen algunas consideraciones con respecto a las recomendaciones previas:
• El nivel de evidencia que soporta la indicación de implantar un dispositivo de TRC ó de TRC-DAI en estos pacientes es similar, pero en los pacientes con criterios de prevención secundaria de eventos arrítmicos se preferirá el implante de TRC-DAI.
• El implante de TRC-DAI exige la existencia de una expectativa vital > 1 año con buena situación funcional.
• El implante de TRC en pacientes en clase IV ambulatoria exige la ausencia de hospitalizaciones por descompensación en el último mes y una expectativa vital > 6 meses. En esta población, el implante de DAI asociado no parece suponer ningún beneficio clínico.
• El beneficio clínico esperable es superior en los pacientes con bloqueo de rama izquierda y QRS > 150 mseg.
• Se elimina de las recomendaciones el grado de dilatación ventricular.
2. Pacientes con IC de cualquier etiología en clase funcional NYHA II pese a tratamiento médico óptimo, FEVI < 35%, QRS > 150 mseg y ritmo sinusal → Indicación clase I de implante de TRC para reducir morbilidad y prevenir la progresión de la enfermedad
• En esta población, se preferirá el implante de TRC-DAI.
• El beneficio clínico esperado es superior en pacientes con bloqueo de rama izquierda y mujeres.
• No se extiende la recomendación de implante de TRC a pacientes con FEVI <35% en clase NYHA I ó en clase NYHA II con QRS < 150 mseg. En estos casos, se considerará el implante de DAI como prevención primaria de muerte súbita en virtud de las recomendaciones vigentes.
3. Pacientes con IC de cualquier etiología en clase funcional NYHA III ó IV ambulatoria pese a tratamiento médico óptimo, FEVI <35%, QRS > 130 mseg y FA permanente → Indicación clase IIa de implante de TRC para reducir morbilidad
• La eficacia de la TRC en esta población exige alcanzar una frecuencia de estimulación ventricular superior al 95%, lo que incluiría la realización de un procedimiento de ablación del nodo AV si fuese preciso.
• El resto de consideraciones realizadas en el apartado número 1 también son aplicables a esta población.
4. Pacientes con IC de cualquier etiología, FEVI < 35% e indicación concomitante de implante de marcapasos permanente
• Indicación clase I de implante de TRC para reducir morbilidad en pacientes en clase funcional NYHA III ó IV ambulatoria pese a tratamiento médico óptimo y QRS > 120 mseg.
• Indicación clase IIa de implante de TRC para reducir morbilidad en pacientes en clase funcional NYHA III ó IV ambulatoria pese a tratamiento médico óptimo y QRS < 120 mseg.
• Indicación clase IIb de implante de TRC para reducir morbilidad en pacientes en clase funcional NYHA II pese a tratamiento óptimo y QRS < 120 mseg.
• El resto de consideraciones realizadas en el apartado 1 también son aplicables a esta población.

Eduardo Barge, Marisa Crespo. Actualización de las Guías de Práctica Clínica de la ESC sobre implante de dispositivos en pacientes con insuficiencia cardiaca

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