La frecuencia cardiaca (FC) en reposo elevada es un factor de riesgo cardiovascular. La insuficiencia cardiaca (IC) tiene elevada morbilidad y mortalidad. La reducción de la FC en la IC podría ser beneficiosa, entre otras razones, para atenuar el efecto del déficit energético del miocardio.

La ivabradina reduce la FC mediante una inhibición específica de la corriente If del nodo sinoauricular. A diferencia de los betabloqueantes (BB), no modifica la contractilidad miocardica ni la conducción intracardiaca, incluso en pacientes con disfunción sistólica. El estudio SHIFT (Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine Trial) evaluó el efecto de reducir la FC con ivabradina, además del tratamiento estándar de la IC, sobre los eventos cardiovasculares en pacientes con IC moderada-severa, disfunción sistólica y FC > 70 lpm.

Estudio multicéntrico (677 centros en 37 países), aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo en pacientes con IC moderada-severa. Criterios de inclusión: edad ≥ 18 años, FEVI ≤ 35%, en ritmo sinusal, FC en reposo ≥ 70 lpm, con tratamiento médico óptimo y situación clínica estable ≥ 4 semanas de duración y una hospitalización en los 12 meses previos. Criterios de exclusión: IAM reciente (< 2 meses), estimulación auricular o ventricular operativa al menos 40% del día, fibrilación o flutter auricular e hipotensión sintomática. La dosis de inicio de ivabradina fue 5 mg/12h que se aumentaba a los 14 días a 7,5 mg/12h, salvo FC ≤ 60 lpm. El objetivo primario fue el combinado de muerte cardiovascular u hospitalización por empeoramiento de IC.

Se randomizaron 6.558 pacientes (3268 ivabradina, 3290 placebo). A los 28 días, la reducción en la FC en el grupo de ivabradina con respecto al inicio del tratamiento fue de 15,4 lpm, que corregida con la FC del placebo supuso una reducción neta con ivabradina de 10,9 lpm. Al año y al final del estudio, la reducción neta en la FC con ivabradina fue de 9,1 lpm y de 8,1 lpm respectivamente.

Tras un seguimiento medio de 22, 9 meses, hubo una reducción en el objetivo primario en los pacientes con ivabradina vs placebo (24% vs 29%, HR 0,82, IC 95% 0,75-0,90; p<0,0001) a expensas de las hospitalizaciones por empeoramiento de la IC (16% vs 21% HR 0,74 IC 95% 0,66-0,83 p<0,0001) más que de de la mortalidad cardiovascular (14% vs 15%, p=0,128). La mortalidad por IC fue menor en el grupo de ivabradina (3% vs 5% HR =0,74 IC 95% 0,58-0,94, p=0,014). El análisis del efecto de la ivabradina en el objetivo primario sobre grupos preespecificados mostró beneficio cuando la FC > 77 lpm y edad < 65 años (si bien la proporción de pacientes > 65 baja; de hecho la media de edad fue de 60,7 ± 11,2 años con ivabradina vs 60,1± 11,5 años con placebo).

La ivabradina fue bien tolerada. Aunque hubo bradicardia en un 10% de los pacientes, solo en 1% fue motivo de retirada. Este hecho es especialmente interesante teniendo en cuanta que el 89% de los pacientes recibían BB. Hubo menos efectos adversos en el grupo de ivabradina vs placebo (3.388 vs 3.847, p=0,025). Los fosfenos (efectos visuales asociados con ivabradina) fueron muy poco frecuentes (3% de pacientes con ivabradina vs 1% con placebo, p<0,0001).

En resumen, el SHIFT muestra que la reducción de la FC con ivabradina mejora los eventos clínicos en pacientes con IC. Es necesario hacer algunas consideraciones. Estos resultados solo son aplicables a pacientes en ritmo sinusal, con FC > 70 lpm y que reciben tratamiento médico correcto de la IC, incluyendo los BB. Además la proporción de pacientes ancianos en este estudio fue muy baja. Estos aspectos, impiden generalizar los efectos de la ivabradina a todos los pacientes con IC. Como aspectos de particular interés cabe resaltar la buena tolerancia de la ivabradina y que este estudio apoya la implicación de la FC elevada sobre la fisiopatología de la IC.

Marisa Crespo. Beneficio de la ivabradina en pacientes con insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica y frecuencia cardiaca elevada. Estudio SHIFT

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