Los desfibriladores automáticos totalmente subcutáneos, sin elementos endovenosos ni epicárdicos, podrían ser en el futuro ¿próximo? una alternativa a los sistemas endovenosos tradicionales, al evitar la mayoría de problemas asociados al implante y seguimiento a largo plazo de electrodos endovasculares.

Los desfibriladores automáticos implantables (DAIs) se han mostrado muy eficaces en prevenir la muerte súbita de causa arrítmica en determinados grupos de pacientes seleccionados, lo cual ha supuesto una pequeña-gran revolución en la cardiología de las últimas dos décadas. Sin embargo, requieren el empleo de electrodos endovenosos que, a pesar de los avances tecnológicos, siguen siendo el elemento más frágil de estos dispositivos. La frecuencia durante el seguimiento de disfunciones de los electrodos no es baja, y tanto esta disfunción como su tratamiento se asocian a una morbi-mortalidad importante. Por otro lado, el procedimiento de implante de los electrodos endovasculares (y epicárdicos) puede ser dificultoso o imposible en ciertos pacientes. El implante de electrodos subcutáneos en pacientes sin necesidad de estimulación cardíaca podría ser, por tanto, ventajoso. Hasta la fecha se habían publicado experiencias con electrodos de desfibrilación subcutáneos que precisaban del implante simultáneo de electrodos de detección endovenosos o epicárdicos, por lo que el problema no se resolvía por completo. Los autores del presente trabajo han desarrollado y probado el primer DAI completamente subcutáneo que permite evitar la necesidad de acceso venoso.
En esencia, constan de un cable con 2 electrodos de sensado separados por una bobina de desfibrilación de 8 cm de longitud, conectado a un generador eléctricamente activo. La prueba del dispositivo durante la implantación se hace con choques de 65 julios, aunque tras el implante únicamente libera choques de 80 julios. Además, en caso de asistolia post-choque, puede estimular a 50 lpm mediante un impulso transtorácico durante los primeros 30 segundos tras la descarga.
Se realizaron 4 estudios consecutivos no aleatorizados en pacientes con indicación de implante de DAI según las guías de práctica clínica actuales. Los estudios y sus resultados fueron, en esencia, los siguientes:

1º) Estudio a corto plazo en 78 pacientes para identificar la configuración generador-electrodo más eficaz: realizado entre 2001-2004, la mejor configuración fue aquella con el electrodo en posición paraesternal izquierda y el generador en pared torácica lateral izquierda.

2º) Estudio a corto plazo en 49 pacientes para determinar los umbrales de desfibrilación subcutánea, en comparación con dispositivos endovenosos: realizado entre 2004-2005, la mejor configuración, antes citada, fue tan efectiva como los DAIs endovenosos en finalizar los episodios inducidos de fibrilación ventricular (FV), si bien requirió mayor energía (36.6±19.8 J vs. 11.1±8.5 J).

3º) Estudio piloto a largo plazo en 6 pacientes: realizado en 2008, tras un seguimiento de 488±2 días no hubo taquiarritmias ventriculares espontáneas ni complicaciones relacionadas con el dispositivo.

4º) Estudio a largo plazo en 55 pacientes: realizado entre 2008-2009. Tras un seguimiento medio de 10±1 meses, el dispositivo había detectado y tratado correctamente todos los episodios espontáneos (n=12) de taquiarritmia ventricular sostenida. Los eventos adversos clínicamente significativos incluyeron 2 infecciones de bolsa del generador y 3 sensados inapropiados de miopotenciales (los 3 se solucionaron con reprogramación del dispositivo).

Los autores concluyen que en estos 4 estudios pequeños y no aleatorizados, el DAI completamente subcutáneo detectó y trató correctamente tanto los episodios de FV inducida durante un estudio electrofisiológico como los eventos de taquiarritmia ventricular sostenida espontáneos.
¿Qué ventajas aportan estos DAI subcutáneos?: no se precisa escopia para su implante, se evitan los problemas derivados del acceso vascular (lo cual puede ser fundamental en niños y cardiopatías congénitas del adulto) y la resolución quirúrgica de las disfunciones de electrodos es "sencilla".

¿Qué inconvenientes conllevan?: no permiten la estimulación cardíaca a largo plazo, no permiten la sobreestimulación de las taquiarritmias ventriculares para disminuir el número de choques y, de momento, no existen ensayos clínicos que permitan establecer el beneficio relativo de estos dispositivos con respecto a los DAIs endovenosos tradicionales.

Autor: Ignacio Mosquera

Ignacio Mosquera. Desfibrilador automático implantable completamente subcutáneo

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