En la actualidad la indicación de cirugía de la válvula mitral en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada (ICA) e insuficiencia mitral (IM) severa es un tema de elevada controversia.
La presencia de IM significativa en este grupo de pacientes es elevada (35 - 50%) y su repercusión importante, ya que en diversos estudios se ha asociado a un incremento de la mortalidad. Desde el punto de vista quirúrgico, las guías de práctica clínica actuales apoyan la actuación sobre la válvula mitral en este subgrupo específico, aunque únicamente si se trata de reparación mitral (RM) o de sustitución de la válvula preservando el aparato subvalvular (SM). Sin embargo, no existen hasta la fecha estudios randomizados prospectivos de cirugía mitral vs tratamiento médico o RM vs SM en ICA. La mayoría de las publicaciones son retrospectivas, observacionales y unicéntricas, por lo que están sujetas a múltiples sesgos, lo cual limita su aplicación. En este artículo de revisión se hacen algunas consideraciones: 1) La cirugía mitral (fundamentalmente RM) parece una alternativa segura con una mortalidad a 30 días entre 1,6 y 5%. 2) La mayoría de las series muestran una modesta mejoría en los parámetros de remodelado cardiaco, con un mayor impacto en la capacidad funcional o la calidad de vida. 3) La recurrencia de la IM tras la intervención puede llegar a ser del 35% al año, sobre todo si la técnica es RM. Y dicha recurrencia está fundamentalmente relacionada con una mayor área de tenting, un mayor ángulo del velo anterior mitral distal, volúmenes ventriculares mayores y una menor fracción de eyección. 4) El ratio de beneficio entre RM/SM permanece no aclarado y el beneficio de ambas técnicas en cuanto a mejoría de mortalidad no está establecido.
A pesar de estos datos, existen todavía múltiples controversias en este tema, sobre todo en lo referente a la selección apropiada de los candidatos, la mortalidad perioperatoria y el beneficio en supervivencia a largo plazo. Así, dos puntos fundamentales deben ser considerados en la selección de candidatos: la minimización del riesgo perioperatorio (con una morbimortalidad ideal < 2%) y la presencia de viabilidad de remodelado ventricular (ausencia de dilatación ventricular severa -diámetro telediastólico >80 mm- bajo índice de esfericidad, preservación de la torsión del ventrículo, presencia de reserva contráctil o respuesta a la resincronización).
Con la información disponible hasta el momento, parece razonable realizar un manejo integral de esta condición mediante una optimización del tratamiento médico, revascularizar a aquellos pacientes que sean susceptibles y tratamiento de resincronización cardiaca (si indicación), antes de considerar la cirugía. Posteriormente se debe repetir un ecocardiograma para confirmar la severidad de la IM y si persiste en grado severo y el paciente continúa muy sintomático, se puede contemplar la indicación de la cirugía mitral. Se aconseja realizar, previo a la cirugía mitral, estudios de RMN o ecocardiograma de estrés con dobutamina para determinar la reserva contráctil y los parámetros de remodelado que podrían mejorarse tras cirugía.

Di Salvo TG, Acker MA, Dec GW, Byrne JG. Mitral Valve Surgery in Advanced Heart Failure. J Am Coll Cardiol, 2010; 55:271-282[Sumario][Texto completo]

Autoras: Raquel Marzoa y Marisa Crespo

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