OPTIMAAL
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Losartán vs Captopril en el tratamiento de pacientes con > insuficiencia cardíaca o disfunción ventricular post IAM
| OPTIMAAL. Lancet 2002; 360: 752-60 | |||||||||
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| Introducción | Los Inhibidores de la Enzima Conversora de la Angiotensina (IECA) han demostrado disminuir la morbi-mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica o disfunción ventricular después de un IAM, especialmente en aquellos pacientes de alto riesgo, disminuyendo la extension del área infartada, reduciendo el riesgo de reinfarto y la incidencia de insuficiencia cardiaca, constituyendo por tanto un tratamiento de primera elección en estos pacientes. Los antagonistas de los receptores tipo 1 de la angiotensina II representan una alternativa a los IECA pero su efecto en estos pacientes no ha sido estudiado. | ||||||||
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Propósito |
Comprobar la hipótesis de que el tratamiento con losartan, es por lo menos tan eficaz como el tratamiento con captopril, en cuanto a la disminucion de mortalidad y morbilidad, en una poblacion de pacientes que presentan disfuncion del ventriculo izquierdo y/o datos de insuficiencia cardiaca, tras un IAM. |
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Tipo |
Ensayo clínico, multicéntrico y doble ciego, realizado en 329 hospitales de 7 ciudades europeas. Reclutamiento entre 1998 y 2000. |
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Población |
Pacientes con IAM (definido por al menos 2 de los siguientes criterios: dolor torácico típico > 20 min, elevacion del segmento ST o elevacion de marcadores cardiacos) acompañado de signos o síntomas de insuficiencia cardiaca durante la fase aguda (al menos 1 de los siguientes: tratamiento con diuréticos o vasodilatadores IV por insuficiencia cardíaca, crepitantes pulmonares, 3º tono, taquicardia sinusal persistente > 100 lpm o evidencia de congestion pulmonar en la Rx de Tórax) o FE < 35% o DTDVI > 65 mm. |
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Exclusiones |
Pacientes con TAS < 100 mmHg, tratamiento previo con IECAS o ARA-II, angina inestable, estenosis valvular significativa, arritmia con repercusion hemodinámica o pacientes en los que estaba prevista la revascularización, en el momento de la randomización. |
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Tratamiento en estudio |
Los pacientes fueron randomizados en los primeros 10 días del inicio de los síntomas a dos grupos de tratamiento: |
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Objetivo primario |
Mortalidad por todas las causas |
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Objetivos secundarios |
1) Muerte súbita o PCR resucitada. 2) Reinfarto fatal o no fatal. 3) ACV fatal o no fatal. |
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Análisis |
Por intencion de tratar. El estudio fue diseñado para continuar hasta que al menos 937 pacientes hubiesen alcanzado el objetivo primario de mortalidad total, necesario para detectar una diferencia entre ambos tratamientos > 20% con una potencia estadistica del 95%. Se consideró que Losartán no era inferior a Captopril si el límite superior del intervalo de confianza al 95 % del riesgo relativo no era significativamente mayor de 1.10. Este valor fue escogido sobre la base de los resultados de estudios previos de forma que, si se demostraba la hipótesis de no inferioridad, implicaría una alta probabilidad de que el Losartán es superior al placebo. |
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Financiación |
Financiado por Merck, Sharp and Dohme Research Laboratories. |
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| Grupos | 1) Losartan | 2) Captopril | ||
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| n | % | n | % | |
| n | 2744 | 2733 | ||
| Caracteristicas basales | ||||
| Varones | 1969 | 71,8% | 1933 | 70,7% |
| HTA | 983 | 35,8% | 987 | 36,1% |
| Diabetes Mellitus | 488 | 17,8% | 452 | 16,5% |
| Dislipemia | 1146 | 41,8% | 1142 | 41,8% |
| Infarto de miocardio previo | 505 | 18,4% | 493 | 18,0% |
| ACTP previa | 374 | 13,6% | 383 | 14,0% |
| Insuficiencia Cardiaca previa | 162 | 5,9% | 177 | 6,5% |
| Localización del IAM | ||||
| - Anterior, lateral | 1913 | 69,7% | 1908 | 69,8% |
| - Inferior, posterior | 581 | 21,2% | 571 | 20,9% |
| Kiilip I | 877 | 32,0% | 858 | 31,4% |
| Killip II | 1573 | 57,3% | 1558 | 57,0% |
| Killip III | 248 | 9,0% | 275 | 10,1% |
| Tratamiento asociado | ||||
| Fibrinolíticos | 1470 | 53,6% | 1508 | 55,2% |
| B-Bloqueantes | 2171 | 79,1% | 2135 | 78,1% |
| Aspirina | 2617 | 95,4% | 2617 | 95,8% |
| Antagonistas del calcio | 613 | 22,3% | 575 | 21,0% |
| Digoxina | 317 | 11,6% | 299 | 10,9% |
| Diuréticos | 1729 | 63,0% | 1767 | 64,7% |
| Estatinas | 835 | 30,4% | 847 | 31,0% |
| Tratamiento en estudio | ||||
| Dosis objetivo al mes | 1725 | 62,9% | 1660 | 60,7% |
| Dosis objetivo al final del estudio | 1895 | 69,1% | 1699 | 62,2% |
| media (ds) | media (ds) | |||
| Edad (años) | 67,6 (9,9) | 67,2 (9,8) | ||
| Frecuencia cardiaca (lpm) | 75,1 (14,0) | 75,1 (14,3) | ||
| TAS (mmHg) | 123,0 (17,0) | 122,5 (16,9) | ||
| TAD (mmHg) | 71,5 (10,9) | 71,4 (11,2) | ||
| Tiempo hasta randomización (horas) | 84,9 (48,7) | 84,9 (51,2) | ||
| Grupos | 1) Losartan | 2) Captopril | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | 2744 | 2733 | ||||||||
| n | % | n | % | p | NNT (1/(%F-%P) | RA (IF-IP) | RR | RRR (IF-IP/IP) | RRR (IF-IP/IP) | |
| Seguimiento medio 2.7 años | ||||||||||
| Objetivo Primario | 499 | 18,2% | 447 | 16,4% | 0,069 | 55 | 1,8% | 1,11 | -10,1% | 11,2% |
| Objetivos secundarios | ||||||||||
| Muerte súbita o PCR resucitada | 239 | 8,7% | 203 | 7,4% | 0,072 | 78 | 1,3% | 1,17 | -14,7% | 17,3% |
| IAM fatal o no fatal | 384 | 14,0% | 379 | 13,9% | 0,722 | 790 | 0,1% | 1,01 | -0,9% | 0,9% |
| ACV fatal o no fatal | 140 | 5,1% | 132 | 4,8% | 0,587 | 367 | 0,3% | 1,06 | 5,6% | |
| Muerte cardiovascular | 420 | 15,3% | 363 | 13,3% | 0,032 | 49 | 2,0% | 1,15 | -13,2% | 15,2% |
| Revascularización | 845 | 30,8% | 827 | 30,3% | 0,62 | 187 | 0,5% | 1,02 | -1,7% | 1,8% |
| Reingreso por cualquier causa | 1806 | 65,8% | 1774 | 64,9% | 0,362 | 110 | 0,9% | 1,01 | -1,4% | 1,4% |
| Reingreso por ICC | 306 | 11,2% | 265 | 9,7% | 0,072 | 69 | 1,5% | 1,15 | -13,1% | 15,0% |
| Suspension del fármaco | 458 | 16,7% | 624 | 22,8% | 0,0001 | 16 | -6,1% | 0,73 | 36,8% | -26,9% |
| Efectos adversos importantes | 202 | 7,4% | 387 | 14,2% | 0,0001 | 15 | -6,8% | 0,52 | -48,0% | |
| Tos | 28 | 1,0% | 113 | 4,1% | 0,0001 | 32 | -3,1% | 0,25 | -75,3% | |
| Hipotensión | 47 | 1,7% | 61 | 2,2% | 0,17 | 193 | -0,5% | 0,77 | -23,3% | |
| Rash cutáneo | 3 | 0,1% | 18 | 0,7% | 0,0008 | 182 | -0,5% | 0,17 | -83,4% | |
| Mareo | 12 | 0,4% | 17 | 0,6% | 0,36 | 541 | -0,2% | 0,70 | -29,7% | |
| Disgeusia | 1 | 0,0% | 17 | 0,6% | 0,0001 | 171 | -0,6% | 0,06 | -94,1% | |
| Angioedema | 4 | 0,1% | 14 | 0,5% | 0,019 | 273 | -0,4% | 0,28 | -71,5% | |
Discusión
Según los resultados de este estudio, el tratamiento con Losartan, no demostró ser superior al Captopril, en cuanto a la disminucion de la morbilidad o mortalidad global en una población seleccionada de pacientes, con insuficiencia cardiaca y/o disfuncion ventricular después de un infarto. Tampoco demostró que el Losartan no sea inferior al Captopril al no cumplirse el criterio de no inferioridad y, al no existir grupo placebo, no puede concluirse que el Losartan sea mejor que el placebo en estos pacientes. Con los datos de este estudio se puede estimar que Losartán reduciría la mortalidad en un 9,4 % respecto al placebo, pero el intervalo de confianza de esta estimación no excluye la posibilidad de un efecto nulo con respecto al placebo. No es posible realizar un estudio de Losartán frente a placebo porque la eficacia de los IECA está bien establecida en estos pacientes. Es posible que la eficacia de Losartán se relacione con su dosis y un incremento más rápido de esta podría conllevar también una mayor eficacia.
En base a los resultados de estudios previos, los IECAS continuan siendo el tratamiento de elección en pacientes con insuficiencia cardiaca y/o disfuncion ventricular tras un evento coronario, no existiendo evidencias sobre el potencial beneficio del Losartan y no pudiendose recomendar su uso generalizado.Sin embargo y segun los resultados de este estudio, el Losartan es mejor tolerado que el Captopril y se acompaña de una menor tasa de abandono del tratamiento. Aunque el papel del Losartan en pacientes con intolerancia a los IECAS no esta claramente definido, podría ser considerado de forma individualizada en estos pacientes.
Dra. Rosa Campo Pérez
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Ultima revisión: 08/05/2003
[PubMed]
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