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Revascularización coronaria en la oclusión de la arteria responsable del IAM después de la fase aguda
| OAT. N Engl J Med 2006;355 | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Importancia | Es el primer estudio de gran tamaño que aborda la hipótesis de la arteria abierta despues de un IAM: trata de responder si la revascularización de una oclusión coronaria en la fase subaguda de un IAM conlleva algún beneficio clínico. | ||||||||
| Propósito | Aproximadamente una tercera parte de los pacientes con IAM no reciben tratamiento de reperfusión en la fase aguda, en muchos casos debido al retraso en buscar ayuda médica. No está claro cual es la mejor estrategia de tratamiento en los pacientes que han sufrido un IAM y presentan una oclusión completa de la arteria responsable del infarto, identificada despues del periodo considerado adecuado para reperfusión. La mayoría de los estudios observacionales han mostrado que hay una menor incidencia de eventos asociada a la permeabilidad de la arteria responsable del IAM, en comparación con la oclusión persistente. Un estudio observacional de gran tamaño y pequeños ensayos clínicos han mostrado resultados no concluyentes. | ||||||||
| Los posibles beneficios de la revascularización tardía de la arteria ocluída despues de un infarto están relacionados con un favorable remodelamiento ventricular, estabilidad eléctrica y la provisión de colaterales a otros territorios en el caso de futuros eventos. En contraposición, la revascularización tardía puede conllevar problemas relacionados con el procedimiento, puede provocar embolización distal de residuos aterotrombóticos y daño miocárdico, y puede llevar a la pérdida de flujo coronario procedente de otros territorios. Aunque no está claro el beneficio de la permeabilidad arterial en este contexto, hay una tendencia a indicar la revascularización. El estudio OAT examina la hipótesis de que el intervencionismo coronario (IPC) de rutina en la oclusión de la arteria responsable del infarto entre los 3 y 28 dias despues de un IAM podría reducir la incidencia de la combinación de muerte, reinfarto e insuficiencia cardiaca clase IV de la NYHA. |
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| Tipo | Estudio multicéntrico, aleatorizado, controlado y abierto realizado en 320 hospitales de USA y Canadá. | ||||||||
| Población | Pacientes mayores de 18 años que mostraban una oclusión coronaria (flujo TIMI 0 o 1) en una angiografía realizada entre el día 3 y 28 despues de un infarto agudo de miocardio (inicio de los síntomas) y presentaban un factor de riesgo incrementado definido como una FEVI menor del 50 % y/o la oclusión proximal de un vaso epicárdico mayor con una extensa región en riesgo. | ||||||||
| Exclusiones | Insuficiencia cardiaca de grado IV, shock, creatinina sérica mayor de 2,5 mg/dl, enfermedad significativa de tronco común izquierdo o 3 vasos, angina de reposo o isquemia severa en un test no invasivo (requerido si la zona del IAM no estaba aquinética o disquinética). | ||||||||
| Definiciones | Reinfarto: 2 de los siguientes criterios: dolor torácico prolongado mas de 30 minutos, cambios electrocardiográficos y elevación de marcadores de daño miocárdico (al menos dos veces el valor normal la troponina T, I y la CPK y superar el valor normal para la CKMB). Reinfarto tras revascularización: los mismos criterios pero la elevación de marcadores debería ser de 3 veces tras ICP y de 5 veces tras cirugía de injerto coronario (CABG). La troponina no fue utilizada como marcador de daño miocárdico en los primeros 10 dias del IAM índice. Exito de ICP: estenosis residual menor del 50 % con flujo TIMI 2 o 3. También se consideró éxito si el resultado epicardico era óptimo aun con flujo distal TIMI 1 atribuible a obstrucción microvascular. |
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| Tratamiento en estudio y protocolo del ensayo | Grupo 1: ICP con implante de stent y posterior tratamiento farmacológico óptimo. Grupo 2: tratamiento farmacologico óptimo. El tratamiento con tienopiridinas se realizó durante 2-4 semanas inicialmente en los pacientes tratados con stent, posteriormente se indicó tratamiento durante 1 año. La ICP se realizó en las primeras 24 hs post-randomización (no era posible la ICP en el momento del diagnóstico). Se recomendó la utilización de inhibidores IIb/IIIa y de stent siempre que fuera posible. La ICP sobre lesiones no responsables del IAM fue permitido en ambos grupos de tratamiento. Se realizaron 2 estudios auxiliares: en 124 pacientes se determinó la viabilidad miocárdica con un SPECT - Tc 99m basal; se repitió el cateterismo cardiaco un año despues a 381 pacientes. |
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| Tratamiento común | Tratamiento óptimo post-IAM en todos los pacientes, incluyendo AAS, IECA, betabloqueantes, hipolipemiantes y anticoagulantes si estaban indicados. | ||||||||
| Objetivo primario | Compuesto de muerte global, reinfarto e insuficiencia cardiaca NYHA IV con un ingreso hospitalario, aún en una Unidad de corta estancia. | ||||||||
| Objetivos secundarios | Cada uno de los componentes del objetivo primario, síntomas. | ||||||||
| Análisis | Por intención de tratar excepto si se especifica lo contrario. Subgrupos de análisis preespecificados. Seguimiento medio: 1059 dias. Se especifican los eventos a los 4 años. | ||||||||
| Financiación | NHLBI, Boston Scientific, Cordis, Lilly, Guidant, Medtronic, Merck, Millenium Pharmaceuticals, Schering-Plough, Bristol-Myers-Squibb Medical Imaging. | ||||||||
| Grupos | ICP | No ICP | |||
|---|---|---|---|---|---|
| CARACTERÍSTICAS BASALES (n total ptes) | |||||
| n | 1082 | 1084 | |||
| n | % | n | % | p | |
| Características de los pacientes | |||||
| Sexo varón | 845 | 78% | 845 | 78% | 0,94 |
| Raza blanca | 874 | 81% | 864 | 80% | 0,55 |
| Raza negra | 32 | 3% | 35 | 3% | |
| Raza hispánica | 137 | 13% | 133 | 12% | |
| Antecedentes personales | |||||
| HTA | 519 | 48% | 536 | 49% | |
| Tabaquismo actual | 423 | 39% | 427 | 39% | |
| Diabetes mellitus | 200 | 18% | 246 | 23% | |
| Diabetes mellitus con insulina | 63 | 6% | 59 | 5% | |
| Angina previa | 236 | 22% | 252 | 23% | |
| IAM previo | 127 | 12% | 117 | 11% | |
| ACV previo | 46 | 4,3% | 32 | 3,0% | |
| Enf. Vascular periferica | 42 | 3,9% | 39 | 3,6% | |
| Insuficiencia cardiaca | 26 | 2,4% | 24 | 2,2% | |
| ICP previo | 51 | 4,7% | 53 | 4,9% | |
| CABG previa | 5 | 0,5% | 4 | 0,4% | |
| Clase NYHA I a la entrada en el estudio | 898 | 83% | 900 | 83% | |
| clase NYHA II a la entrada en el estudio | 181 | 17% | 181 | 17% | |
| Máxima NYHA durante el IAM índice entre II y IV (n=1077/1076) | 219 | 20% | 194 | 18% | |
| Nuevas ondas Q | 720 | 67% | 727 | 67% | |
| Elevación ST (n=1037/1039) | 700 | 65% | 681 | 63% | |
| Elevación ST, onda Q o pérdida de onda R | 939 | 87% | 932 | 86% | |
| Trombolíticos en las primeras 24 hs del IAM | 225 | 21% | 195 | 18% | |
| Prueba de isquemia no invasiva | 290 | 27% | 299 | 28% | |
| Isquemia en el territorio del IAM (n=290/299) | |||||
| Severa | 0 | 0% | 1 | 0,3% | |
| Moderada | 27 | 9% | 32 | 11% | |
| Ligera | 98 | 34% | 80 | 27% | |
| Ausente | 165 | 57% | 186 | 62% | |
| El 69 % de los 124 pacientes estudiados con SPECT presentaban viabilidad de la región infartada | |||||
| Grupos | ICP | No ICP | |||
|---|---|---|---|---|---|
| CARACTERÍSTICAS BASALES (n total ptes) | |||||
| n | 1082 | 1084 | |||
| n | % | n | % | p | |
| Características angiográficas | |||||
| Arteria relacionada con el IAM (ARI) | |||||
| DA | 380 | 35,1% | 401 | 37,0% | |
| Cx | 173 | 16,0% | 156 | 14,4% | |
| CD | 529 | 48,9% | 527 | 48,6% | |
| Flujo TIMI en la ARI (n= 1072/1074) | |||||
| 0 | 888 | 83,0% | 892 | 83,0% | |
| 1 | 177 | 17,0% | 180 | 17,0% | |
| 2 | 5 | 0,5% | 2 | 0,2% | |
| 3 | 2 | 0,2% | 0 | 0,0% | |
| Presencia de circulación colateral (n=1068/1071) | 934 | 87,0% | 957 | 89,0% | |
| Enfermedad multivaso (n=1074/1075) | 192 | 18,0% | 191 | 18,0% | |
| FEVI < 50 % (n=1075/1075) | 597 | 56,0% | 554 | 52,0% | |
| FEVI < 40 % (n=1075/1075) | 236 | 22,0% | 206 | 19,0% | |
| PROCEDIMIENTO | |||||
| Intento de ICP de la ARI | 1071 | 99,0% | |||
| Éxito de la ICP | 937 | 87,0% | |||
| TIMI 3 final | 869 | 82,0% | |||
| Utilización de stent | 945 | 87,0% | |||
| Implante de stent liberador de fármacos | 77 | 8,0% | |||
| Antagonistas IIb/IIIa en ICP con éxito | 72,0% | ||||
| ICP de una arteria diferente de la ARI | 7,0% | 6,0% | |||
| Cruce a ICP en los primeros 30 dias | 3,0% | ||||
| Cruce a ICP despues de 30 dias | 6,0% | ||||
| Cirugía coronaria en los primeros 30 dias | 4 | 0,4% | 4 | 0,4% | |
| ARI permeable al año (subgrupo angiográfico, n=381) | 83,0% | 25,0% | <0,001 | ||
| Perdida de seguimiento al año | 1,0% | 1,0% | |||
| Grupos | ICP | No ICP | |
|---|---|---|---|
| CARACTERÍSTICAS BASALES | |||
| n | 1082 | 1084 | |
| Media (DS) | Media (DS) | ||
| Edad (años) | 58,6 (10,8) | 58,7 (11,1) | |
| FEVI (%) | 47,4 (11,3) | 48 (11) | |
| Tasa de filtrado glomerular (ml/min) | 80,8 (21,4) | 80,6 (21,9) | |
| Mediana (25,75) | Mediana (25,75) | ||
| Intervalo entre el IAM y la inclusión (dias) | 8 (5, 16) | 8 (5, 17) | |
| Grupos | ICP | No ICP | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Tratamiento al alta | |||||
| n | 1071 | 1078 | |||
| n | % | n | % | p | |
| Aspirina | 1037 | 97% | 1015 | 94% | 0,003 |
| Clopidogrel | 789 | 74% | 258 | 24% | <0,001 |
| Ticlopidina | 789 | 74% | 258 | 24% | <0,001 |
| Alguna tienopiridina | 974 | 91% | 317 | 29% | <0,001 |
| Aspirina o tienopiridina | 1066 | 100% | 1047 | 97% | <0,001 |
| Aspirina y tienopiridina | 945 | 88% | 285 | 26% | <0,001 |
| Warfarina | 76 | 7% | 135 | 13% | <0,001 |
| Alguno de los siguientes (aspirina, tienopiridina o warfarina) | 1068 | 100% | 1068 | 99% | 0,09 |
| Dos o mas de los siguientes (aspirina, tienopiridina o warfarina) | 962 | 90% | 378 | 35% | <0,001 |
| Betabloqueantes | 925 | 86% | 961 | 89% | 0,05 |
| Bloqueantes de los canales del calcio | 65 | 6% | 61 | 6% | 0,69 |
| Nitratos de acción prolongada | 202 | 19% | 283 | 26% | <0,001 |
| IECA o ARA II | 860 | 80% | 866 | 80% | 0,98 |
| iECA o ARA II en pacientes con FEVI < 40 % (n=229/205) | 209 | 91% | 190 | 93% | 0,59 |
| Diuréticos | 173 | 16% | 183 | 17% | 0,57 |
| Digoxina | 33 | 3% | 26 | 2% | 0,34 |
| Espironolactona | 50 | 5% | 65 | 6% | 0,16 |
| Insulina | 66 | 6% | 63 | 6% | 0,76 |
| Antidiabéticos orales | 124 | 12% | 168 | 16% | 0,01 |
| Hipolipemiantes | 858 | 80% | 884 | 82% | 0,26 |
| Grupos | ICP | No ICP | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | 1082 | 1084 | |||||||
| RESULTADOS (TAE4a: Tasa acumulada estimada a 4 años) | n | TAE4a* | n | TAE4a* | p | HR | IC 95% | NNT/D | RA (IF-IP) |
| Adjudicados centralizadamente (por un comité independiente) | |||||||||
| Objetivo primario | 161 | 17,2% | 140 | 15,6% | 0,2 | 1,16 | 0,92-1,45 | 63 | 1,6% |
| Muerte de cualquier causa | 87 | 9,1% | 84 | 9,4% | 0,83 | 1,03 | 0,77-1,4 | 333 | -0,3% |
| Reinfarto | 59 | 7,0% | 44 | 5,3% | 0,13 | 1,36 | 0,92-2 | 59 | 1,7% |
| - Relacionado con el procedimiento | 6 | 1 | |||||||
| Reinfarto no fatal | 57 | 6,9% | 40 | 5,0% | 0,08 | 1,44 | 0,96-2,16 | 53 | 1,9% |
| Insuficiencia cardiaca clase NYHA IV | 43 | 4,4% | 44 | 4,5% | 0,92 | 0,98 | 0,64-1,49 | 1000 | -0,1% |
| Muerte de origen cardiovascular | 58 | 6,3% | 52 | 5,0% | 0,56 | 1,12 | 0,77-1,63 | 77 | 1,3% |
| Muerte o reinfarto no fatal | 139 | 14,9% | 116 | 13,2% | 0,13 | 1,21 | 0,95-1,55 | 59 | 1,7% |
| Insuficiencia cardiaca clase NYHA III o IV | 173 | 18,2% | 153 | 16,9% | 0,24 | 1,14 | 0,92-1,42 | 77 | 1,3% |
| ACV | 16 | 1,7% | 19 | 2,0% | 0,62 | 0,84 | 0,43-1,64 | 333 | -0,3% |
| Determinados localmente (en el hospital) | |||||||||
| Objetivo primario | 170 | 18,2% | 142 | 16,2% | 0,09 | 1,22 | 0,97-1,52 | 50 | 2,0% |
| Reinfarto | 89 | 10,1% | 66 | 8,1% | 0,05 | 1,37 | 1-1,89 | 50 | 2,0% |
| - Relacionado con el procedimiento | 17 | 7 | |||||||
| IAM no fatal | 80 | 9,4% | 57 | 7,2% | 0,04 | 1,43 | 1,02-2 | 45 | 2,2% |
| Insuficiencia cardiaca clase NYHA III o IV | 61 | 6,2% | 67 | 7,0% | 0,61 | 0,91 | 0,65-1,29 | 125 | -0,8% |
| Hospitalización o tratamiento por IC | 75 | 7,4% | 77 | 8,1% | 0,89 | 0,98 | 0,71-1,34 | 143 | -0,7% |
| Revascularización (excluyendo la asignada por protocolo) | 170 | 18,4% | 205 | 22,0% | 0,03 | 0,81 | 0,66-0,99 | 28 | -3,6% |
| - Cirugía coronaria | 38 | 4,3% | 40 | 4,8% | 0,81 | 0,95 | 0,61-1,48 | 200 | -0,5% |
| n | % | n | % | ||||||
| Reelevación marcadores cardiacos (48 hs postinclusión) n=1012/918 | 101 | 10,0% | 30 | 3,3% | <0,001 | 15 | 6,7% | ||
| Grupos | ICP | No ICP | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Analisis de subgrupos | |||||||
| Objetivo primario (TAE4a: Tasa acumulada estimada a 4 años) |
TAE4a* | TAE4a* | p | HR | IC 95% | NNT/D | RA (IF-IP) |
| Edad < 65 años (n=1534) | 17,0% | 13,2% | 0,05 | 26 | 3,8% | ||
| Edad > 65 años (n=632) | 17,8% | 21,3% | 29 | -3,5% | |||
| Varon (n=1690) | 16,8% | 13,5% | 0,13 | 30 | 3,3% | ||
| Mujer (n=476) | 18,3% | 22,9% | 22 | -4,6% | |||
| Raza no blanca (n=428) | 18,8% | 17,8% | 0,52 | 100 | 1,0% | ||
| Raza blanca (n=1738) | 16,7% | 15,0% | 59 | 1,7% | |||
| IAM hasta inclusión < 7dias (n=963) | 18,9% | 18,6% | 0,81 | 333 | 0,3% | ||
| IAM hasta inclusión > 7dias (n=1203) | 15,9% | 12,9% | 33 | 3,0% | |||
| ARI DA (n=781) | 20,1% | 16,2% | 0,38 | 26 | 3,9% | ||
| ARI no DA (n=1385) | 15,6% | 15,3% | 333 | 0,3% | |||
| FEVI < 50 % (n=1151) | 22,6% | 23,3% | 0,48 | 143 | -0,7% | ||
| FEVI > 50 % (n=999) | 10,7% | 11,1% | 250 | -0,4% | |||
| Diabetes (n=446) | 29,3% | 23,3% | 0,41 | 17 | 6,0% | ||
| No Diabetes (n=1720) | 14,4% | 13,5% | 111 | 0,9% | |||
| Killip I (n=1740) | 15,2% | 13,1% | 0,39 | 48 | 2,1% | ||
| Killip II-IV (n=413) | 25,3% | 26,9% | 62 | -1,6% | |||
Discusión
La hipótesis de la arteria abierta sostiene que la repermeabilización tardía de la arteria responsable del IAM (ARI) por medios mecánicos, en un momento en el que ya no es posible salvar miocardio, debería mejorar la evolución a largo plazo. Este estudio muestra una alta tasa de éxito del intervencionismo coronario (ICP) en este contexto y una permeabilidad sostenida pero no un beneficio clínico en un seguimiento medio de 3 años con respecto a la incidencia de muerte, reinfarto o insuficiencia cardiaca. Incluso parece observarse un incremento de la incidencia de reinfarto con ICP. Estos resultados fueron consistentes en los subgrupos estudiados incluyendo a los pacientes de mayor riesgo de remodelado adverso (baja FEVI o IAM anterior). La interacción observada con la edad parece un efecto del azar. Incluso un análisis de tratamiento real, excluyendo a los pacientes con ICP fallida y los cruces de tratamiento médico a ICP, no mostró beneficio.
Los pacientes tratados con ICP mostraron una tendencia a mayor incidencia de reinfarto no relacionado temporalmente con el procedimiento. Los autores especulan que esto puede ser motivado por la pérdida de flujo colateral rapidamente recrutable despues de la ICP de la arteria ocluida, lo que predispondría a los pacientes a un nuevo infarto si se reocluye la arteria. De hecho un 69 % de los pacientes estudiados con técnicas isotópicas mostraban viabilidad en el área infartada, lo que explicaría el reinfarto de la misma zona.
Se ha comunicado un efecto favorable de la apertura de la ARI en estudios experimentales y análisis post-hoc, mientras que un gran registro y algunos pequeños estudios aleatorizados no muestran beneficio en la función ventricular o los eventos clínicos. El supuesto beneficio sobre el remodelado quedaría contrarrestado por la mayor incidencia de reinfarto.
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Servicio de Cardiología. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña
Ultima revisión: 12/09/2006
[PubMed]
Aviso a pacientes:
