ASSENT-3

27 May 2008 03:11
Categoría padre: Contenidos Generales

Heparina no fraccionada, Enoxaparina o Abciximab+heparina no fraccionada asociados a TNK en pacientes con IAM con elevación de ST

ASSENT 3. Lancet 2001;358:605-613
Tipo	Ensayo Clínico Randomizado, abierto. Reclutamiento secuencial
Propósito	Valorar la eficacia y seguridad de 3 regímenes antitrombóticos asociados a TNK en el tratamiento de pacientes con IAM con elevación del segmento ST. Los tratamientos antitrombóticos evaluados fueron heparina no fraccionada, Enoxaparina y Abciximab+heparina no fraccionada
Población	Pts con SCA con ascenso de ST o BRIHH de <6 horas de evolución
Exclusiones	TAS>180 mmHg; TAD>110 mmHg; uso de algún inhibidor de los receptores IIb-IIIa en la última semana; cirugía mayor, biopsia de órgano parenquimatoso o trauma sustancial en los últimos 2 meses; cualquier traumatismo que hubiera ocurrido después del inicio del IM; historia de ACV, AIT o demencia; daño estructural del SNC; tratamiento actual con anticoagulantes orales; tratamiento con HNF o HBPM en las últimas 6 horas; trombocitopenia (<100000/mcL); creatinina >221 mcmol/L en hombres o >177 mcmol/L en mujeres; RCP>10 minutos en las últimas dos semanas; embarazo, lactancia o parto en el último mes; cualquier otro problema que pondría al paciente en riesgo elevado ¿de sangrado?
Definiciones	Reinfarto (en <18 horas): síntomas recurrentes de isquemia en reposo de >30 minutos de duración, con ascenso de ST>1mm en al menos 2 derivaciones contiguas. Reinfarto (>18 horas): nuevas ondas Q en al menos dos derivaciones contiguas, aumentos de enzimas cardíacos por encima del límite superior de normalidad y por encima de los valores previos. Isquemia refractaria: síntomas de isquemia con desviación del ST o inversión de la onda T de >10 minutos de duración a pesar de tratamiento médico, sin cumplir la definición de reinfarto. Sangrado mayor: aquel que requirió transfusión y/o intervención debido a compromiso hemodinámico
Tratamiento común	AAS 150-325 mg/día + TNK en bolo iv de 5 segundos según peso (30 mg si peso <60 kg, 35 mg si 60-69 kg, 40 mg si 70-79 kg, 45 mg si 80-89 kg, 50 mg si >90 kg). Los pacientes en la rama de abciximab recibieron la mitad de la dosis
Tratamiento en estudio	1) HNF iv: bolo de 60 U/kg (máximo de 4000 U) seguido de perfusión de 12 U/kg/h (máximo de 1000 U/h), ajustando para un TPTA de 50-70 seg durante 48h, dejando a elección del médico su prolongación. 1º control de TPTA a las 3 horas del bolo. 2) Enoxaparina: bolo iv de 30 mg seguido inmediátamente de 1 mg/kg/12h sc (las dos primeras sin exceder de 100 mg) hasta el alta, revascularización o máximo de 7 días. 3) Abxicimab iv: bolo de 0.25 mg/kg seguido de 0.125 mcg/kg/min (máximo 10 mcg/min) durante 12 horas + HNF iv en bolo de 40 U/kg (máximo de 3000 U) seguido de 7 U/kg/h (máximo de 800 U/h) ajustando para mantener TPTA de 50-70. Todos los bolos se administraron antes del bolo de TNK
Objetivo primario	De eficacia: muerte a los 30 días, reinfarto intrahospitalario o isquemia refractaria intrahospitalaria. De eficacia y seguridad: idem + hemorragia intracraneal o sangrado mayor intrahospitalarios
Analisis	Por intencion de tratar

Grupos	1) ENOXAPARINA		2) ABCIXIMAB + HNF		3) HNF
	n	%	n	%	n	%
Características basales
Edad (años)	61 (12)		61 (12)		61 (13)
Edad >75 años	263	12,9%	233	11,6%	271	13%
Sexo mujer	463	22,7%	494	24,5%	478	23%
Inicio síntomas - TNK (h)	2,96 (1,7)		3,1		3,07
Killip I	1823	89,4%	1738	86,2%	1786	88%
IAM inferior	114	5,6%	1135	56,3%	1164	57%
HTA	826	40,5%	819	40,6%	824	40%
Diabetes	381	18,7%	355	17,6%	363	18%
IAM previo	290	14,2%	267	13,2%	293	14%
Cirugía previa	73	3,6%	66	3,3%	53	3%
ACTP previa	126	6,2%	119	5,9%	182	9%
Fumador activo	884	43,3%	935	46,4%	930	46%
BB intrahosp	1707	83,7%	1687	83,6%	1696	83%
IECA intrahosp	1270	62,3%	1204	59,7%	1271	62%
Estatinas intrahosp	1062	52,1%	995	49,3%	1024	50%
AAS intrahosp	1948	95,5%	1900	94,2%	1933	95%
Similares en 2 grupos

Grupos	1) ENOXAPARINA		2) ABCIXIMAB + HNF		3) HNF		p
Resultados	n	%	n	%	n	%
De eficacia	233	11,4%	223	11,1%	314	15,4%	0,0001
Muerte a 30 días	109	5,3%	133	6,6%	122	6,0%	0,25
Reinfarto intrahosp.	54	2,6%	44	2,2%	86	4,2%	0,0009
Isquemia refractaria ih	93	4,6%	64	3,2%	132	6,5%	<0,0001
De eficacia y seguridad	280	13,7%	287	14,2%	347	17,0%	0,0081
Hemorragia intracraneal ih	18	0,9%	19	0,9%	19	0,9%	0,98
Sangrado mayor	62	3,0%	87	4,3%	44	2,2%	0,0005
Eventos intrahosp
BIACP	53	2,6%	31	1,5%	56	2,7%	0,01
ACTP urgente	242	11,9%	182	9,0%	292	14,3%	<0,0001
ACTP no urgente	355	17,4%	390	19,3%	335	16,4%	0,04
Complic. hemorrágicas
Trombocitopenia	24	1,2%	64	3,2%	27	1,3%	<0,0001
Sangrados totales (no IC)	522	25,6%	801	39,7%	429	21,1%	<0,0001
Sangrado mayor	62	3,0%	87	4,3%	44	2,2%	0,0005
Sangrado menor	460	22,5%	713	35,3%	381	18,7%	<0,0001
Transfusiones	70	3,4%	84	4,2%	47	2,3%	0,0032

Grupos	1) HNF		2) ABCIXIMAB + HNF
Resultados	n	%	n	%	p	(1/(%F-%P)	(-)	I	(-/)
De eficacia	314	15,4%	223	11,1%	0,0002	23	4,4%	1,39	39,4%
De eficacia y seguridad	347	17,0%	287	14,2%	0,057	36	2,8%	1,20	19,7%

Grupos	1) HNF		2) ABCIXIMAB + HNF
Resultados	n	%	n	%	p	(1/(%F-%P)	(-)	I	(-/)
De eficacia	314	15,4%	233	11,4%	0,0009	25	4,0%	1,35	34,9%
De eficacia y seguridad	347	17,0%	280	13,7%	0,0146	30	3,3%	1,24	24,1%
Subgrupos
Varones		16,2%		11,9%	<0,05	23	4,3%	1,36	36,1%
Mujeres		19,9%		21,1%	NS	83	-1,2%	0,94	-5,7%
<75 años		15,4%		12,0%	<0,05	29	3,4%	1,28	28,3%
>75 años		28,0%		25,5%	NS	40	2,5%	1,10	9,8%
Diabetes		16,5%		13,9%	NS	38	2,6%	1,19	18,7%
No diabetes		17,2%		13,7%	>0,05	29	3,5%	1,26	25,5%
TNK <2 horas		18,3%		16,2%	NS	48	2,1%	1,13	13,0%
TNK 2-4 horas		15,8%		11,9%	<0,05	26	3,9%	1,33	32,8%
TNK >4 horas		18,0%		13,9%	NS	24	4,1%	1,29	29,5%

Discusión

El tratamiento con abciximab o enoxaparina se asocia con menos complicaciones isquémicas en el contexto de IAM lisado con TNK, efecto que se observa ya a las 48 horas; no se observó beneficio en >75 años ni en diabéticos. La enoxaparina redujo dichas complicaciones de manera similar que el abciximab, pero con menos complicaciones hemorrágicas que éste. Teniendo en cuenta seguridad y eficacia, la combinación TNK+enoxaparina fue la mejor, a lo cual se añade su facilidad de administración y el no necesitar monitorización. Con respecto al ASSENT-2, el uso en el presente estudio, en la rama de HNF, de menor intensidad de anticogulación y de un control más precoz del primer TPTA se asoció a menos complicaciones hemorrágicas.

Limitaciones