ASSENT-2

27 May 2008 03:10
Categoría padre: Contenidos Generales

TNK en bolo vs tPA en pacientes con IAM y elevación de ST

ASSENT-2. Lancet 1999; 354: 716-22
Propósito	Valorar si la fibrinolisis realizada con TNK (1 bolo de 0,5 a 0,55 mg/kg) es equivalente a la realizada con tPA en régimen acelerado de 90 min, en cuanto a su eficacia y seguridad
Tipo	Ensayo Clínico Multicéntrico
Población	Pacientes > 18 años con síntomas de IAM en las 6 horas previas a la randomización y elevación del segmento ST o BRI
Exclusiones	HTA, uso de inhibidores de GP IIb/IIIa durante las 12 h previas, cirugía mayor, biopsia de órgano parenquimatoso o traumatismo severo en los 2 meses previos, TCE u otro traumatismo ocurrido después del inicio del IAM, antecedente de hemorragia cerebral, AIT o demencia, daño estructural conocido a nivel del sistema nervioso central, tto anticoagulante con un INR > 1.3, RCP (durante > 10 min) en las 2 semanas previas, embarazo, lactancia o parto en los 30 días previos, participación activa en otro ensayo clínico, previa inclusión en este estudio y cualquier otro problema que el investigador considerase podría incrementar el riesgo del paciente
Tratamiento común	AAS y heparina iv para mantener un TTPA 50-70 sg, durante 48-72 horas
Tratamiento en estudio	1) TNK: una dosis en bolo ajustada por el peso: 30 mg (si < 60 Kg), 35 mg (60.0-69.9 Kg), 40 mg (70.0-79.9 Kg), 45 mg ( 80.0-89.9 Kg) y 50 mg (si > 90 Kg). 2) rtPA: 15 mg en bolo, seguido de perfusión de 0.75 mg/Kg durante 30 min (máximo 50 mg), seguido de perfusión de 0.50 mg/Kg durante 60 min (máximo 35 mg)
Objetivo primario	Mortalidad por todas las causas a los 30 días. Objetivos secundarios: beneficio clinico neto a los 30 dias (ausencia de muerte y ACV); eventos cardíacos no mortales durante la hospitalización; ACV
Analisis	Por intencion de tratar. Una muestra de 16500 pts proporciona una potencia del 80 % suponiendo un error alfa del 5% para detectar un aumento del 1% en el riesgo absoluto (o un incremento del 14% del riesgo relativo) de muerte a los 30 dias en los pacientes tratados con TNK (suponiendo una mortalidad del 7,2 % para el rtPA)

Grupos	1) TNK		2) rtPA
	n	%	n	%
n	8461		8488
Caracteristicas basales
Edad > 75 años	1047	12,4%	1070	12,6%
Mujeres	1941	22,9%	1980	23,3%
HTA	3188	37,7%	3268	38,5%
Diabetes mellitus	1384	16,4%	1329	15,7%
Tabaquismo	1335	15,8%	1369	16,1%
Revascularización previa	461	5,4%	523	6,2%
IAM anterior	3335	39,4%	3409	40,2%
Clase Killip III-IV	128	1,5%	134	1,6%
Nitratos iv	6159	72,8%	6128	72,2%
IECAS	4501	53,2%	4575	53,9%
B-bloqueantes IV	6828	80,7%	6858	80,8%
Tiempo 1/2 de inicio de tto (h)	2.7 (1.9-3.8)		2.8 (1.9-3.9)
Similares en 2 grupos

Grupos	1) TNK		2) rtPA
Resultados	n	%	n	%	p	(1/(%F-%P)	(-)	I	(-/)
Resultados a los 30 días
Evento primario	523	6,2%	522	6,2%	0,027 (*)	3333	0,0%	1,00	0,5%
Eventos secundarios
Ev. Cardiaco no fatal hospitalario
Reinfarto	347	4,1%	323	3,8%	0,325	333	0,3%	1,08	7,9%
Angina recurrente	1641	19,4%	1655	19,5%	0,877	1000	-0,1%	0,99	-0,5%
Hipotensión severa	1345	15,9%	1367	16,1%	0,737	500	-0,2%	0,99	-1,2%
ACTP	2031	24,0%	2029	23,9%	0,843	1000	0,1%	1,00	0,4%
CABG	465	5,5%	526	6,2%	0,049	143	-0,7%	0,89	-11,3%
IABP	220	2,6%	229	2,7%	1,049	1000	-0,1%	0,96	-3,7%
Complicaciones mecánicas	127	1,5%	144	1,7%	0,568	500	-0,2%	0,88	-11,8%
Hemorragia cerebral	79	0,9%	80	0,9%	1	10000	0,0%	0,99	-1,1%
Hemorragía no cerebral	2236	26,4%	2457	29,0%	0,0003	40	-2,5%	0,91	-8,7%
Transfusión sanguínea	360	4,3%	466	5,5%	0,0002	81	-1,2%	0,77	-22,6%
Evento primario-subgrupos
Edad </= 75 años	389	4,6%	365	4,3%	0,425	333	0,3%	1,07	7,0%
Edad > 75 años	1472	17,4%	1638	19,3%	0,286	53	-1,9%	0,90	-9,8%
Diabetes	745	8,8%	738	8,7%	1	1000	0,1%	1,01	1,1%
No Diabetes	474	5,6%	484	5,7%	0,942	1000	-0,1%	0,98	-1,8%
Varones	423	5,0%	407	4,8%	0,627	500	0,2%	1,04	4,2%
Mujeres	846	10,0%	900	10,6%	0,563	167	-0,6%	0,94	-5,7%
Inicio del tto (horas)
0-2	423	5,0%	416	4,9%	0,897	1000	0,1%	1,02	2,0%
2-4	533	6,3%	467	5,5%	0,106	125	0,8%	1,15	14,5%
> 4	592	7,0%	781	9,2%	0,018	45	-2,2%	0,76	-23,9%
HTA	677	8,0%	645	7,6%	0,578	250	0,4%	1,05	5,3%
No HTA	423	5,0%	441	5,2%	0,657	500	-0,2%	0,96	-3,8%
IAM anterior	677	8,0%	696	8,2%	0,789	500	-0,2%	0,98	-2,4%
Otra localización	423	5,0%	407	4,8%	0,783	500	0,2%	1,04
(*) ATENCION: valor p del test de equivalencia, no de diferencia

Discusión

Según los resultados de este estudio el TNK es el primer fibrinolítico que administrado en bolo es igual de efectivo que el, hasta ahora, considerado fibrinolítico de elección (perfusión de actylise durante 90 minutos), en cuanto a la mortalidad global a los 30 días, no encontrandose diferencias significativas en cuanto a la incidencia de reinfarto y necesidad de angioplastia. Por otro lado, no se observaron diferencias significativas en cuanto a la incidencia de hemorragía cerebral, siendo significativamente menor el riesgo de hemorragía no cerebral, asi como la necesidad de transfusión sanguínea en el grupo tratado con TNK. En cuanto al análisis por subgrupos tampoco existieron diferencias significativas, salvo en el grupo que recibio tto fibrinolítico con más de 4 horas de evolución del IAM, con una disminución relativa del riesgo de muerte a los 30 días, de hasta un 23% a favor del TNK. Por último, la administración en bolo hace del TNK un fibrinolítico ideal y facilita su rápido uso por lo que podría utilizarse incluso antes de la llegada del paciente al hospital.

Dra. Rosa Campo Perez
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
N Engl J Med 2001;345:494-502 Ultima revisión: 19/04/2002
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Etiquetas: Ensayos Clínicos