ANBP2-2
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Diuréticos e IECA en pacientes hipertensos ancianos
| ANBP2. N Engl J Med 2003;348:583-92 | |
|---|---|
| Tipo | Estudio prospectivo, aleatorizado, con un diseño abierto y análisis ciego de los objetivos finales. |
| Propósito del estudio | Varios estudios controlados con placebo han demostrado que la reducción farmacológica de la presión arterial en pacientes con HTA ligera o moderada, reduce el riesgo de muerte y eventos cardiovasculares. Este beneficio se mostró inicialmente para diuréticos y betebloqueantes. Posteriormente, otros fármacos antihipertensivos se han aceptado para el tratamiento de la HTA: calcioantagonistas, Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) y antagonistas de receptores de la angiotensina II. Hasta muy recientemente no se conocía si estos nuevos fármacos producían beneficios similares en los pacientes hipertensos. Este estudio intenta descubrir si hay diferencias en la evolución de pacientes hipertensos tratados con un régimen farmacológico basado en diuréticos o en IECA. |
| Población | Pacientes de 65 a 84 años con presión arterial sistólica (PAS) > 160 mmHg ó PAS > 140 mmHg junto con una presión arterial diastólica (PAD) > 90 mmHg (media de dos mediciones separadas al menos una semana), reclutados entre Abril 1995 y Junio 1998. El tratamiento antihipertensivo fue suspendido al menos una semana antes de la consulta de entrada en el estudio en aquellos pacientes que cumplían criterios de entrada en el estudio y estaban previamente tratados. |
| Exclusiones | Eventos cardiovasculares en 6 meses previos, enfermedad con riesgo vital, contraindicación para el uso de IECA o diuréticos, creatinina plasmática > 2.5 mg/dl, hipertensión maligna, demencia. |
| Definiciones | Eventos cardiovasculares: Eventos coronarios (incluyendo IAM), muerte súbita de origen cardíaco, muerte de origen coronario, eventos coronarios asociados a tratamiento sobre las arterias coronarias, insuficiencia cardíaca, trombosis arterial en cualquier lecho, muerte de origen cardíaco no coronario, aneurisma de aorta roto o disecante y eventos cerebrovasculares (TIA o ACV). |
| Tratamiento en estudio | Grupo 1) IECA: se recomendó Enalapril pero el médico de cabecera decidió el agente específico. Grupo 2) Diuréticos: se recomendó Hidroclorotiacida pero el médico de cabecera decidió el agente específico. Se recomendó añadir betabloqueantes, calcioantagonistas y/o alfabetabloqueantes al tratamiento en estudio, si era necesario, para alcanzar el objetivo terapeutica sobre la presión arterial: a) reducir la presión sistólica al menos en 20 mmHg, a menos de 160 mmHg y posteriormente a menos de 140 mmHg y b) reducción de la presión diastólica > 10 mmHg, a menos de 90 mmHg y luego a menos de 80 mmHg si el paciente lo toleraba. |
| Objetivo primario | Objetivo primario: Eventos cardiovasculares o muerte de cualquier causa (tanto eventos iniciales como subsecuentes fueron incluidos). |
| Analisis | Por intencion de tratar. Seguimiento: mediana 4,1 años |
| Financiación | Es un proyecto del High Blood Pressure Council of Australia. El Laboratorio Merck, Sharp and Dohme participó en la fundación de este organismo pero no en este estudio. |
| 1) IECA | 2) Diurético | Total | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | n | % | |
| n | 3044 | 3039 | 6083 | |||
| Características basales | ||||||
| Varones | 50,0% | 48,0% | 49,0% | |||
| Mujeres | 50,0% | 52,0% | 51,0% | |||
| 65 - 74 años | 70,0% | 70,0% | 71.9% | |||
| 75 - 84 años | 30,0% | 30,0% | 70,0% | |||
| Grado de TA | ||||||
| 1 | 20,0% | 18,0% | 19,0% | |||
| 2 | 65,0% | 66,0% | 66,0% | |||
| 3 | 15,0% | 15,0% | 15,0% | |||
| Tratados previamente | 62,0% | 62,0% | 62,0% | |||
| Tabaquismo | ||||||
| Activo | 7,0% | 7,0% | 7,0% | |||
| Previo | 46,0% | 45,0% | 45,0% | |||
| 1) IECA | 2) Diurético | Total | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | n | % | |
| n | 3044 | 3039 | 6083 | |||
| Consumo de alcohol actual | 74,0% | 72,0% | 73,0% | |||
| Consumo de alcohol previo | 6,0% | 7,0% | 6,0% | |||
| Físicamente activos | 78,0% | 76,0% | 77,0% | |||
| Enfermedad coronaria | 8,0% | 8,0% | 8,0% | |||
| Enfermedad cerebrovascular | 5,0% | 4,0% | 5,0% | |||
| Diabetes | 8,0% | 7,0% | 7,0% | |||
| Hipercolesterolemia | 38,0% | 36,0% | 37,0% | |||
| Tto hipolipemiante | 13,0% | 13,0% | 13,0% | |||
| Tratamiento Farmacológico | ||||||
| Tto asignado al inicio | 83,0% | 83,0% | ||||
| Tto asignado al final | 58,0% | 62,0% | ||||
| Tto con 1 solo fármaco | 65,0% | 67,0% | ||||
| Tto con 3 o mas fármacos | 6,0% | 5,0% | ||||
| Calcioantagonistas | 22,9% | 24,9% | ||||
| Betabloqueantes | 10,8% | 13,7% | ||||
| ARA II | 14,0% | 12,4% | ||||
| 1) IECA | 2) Diurético | Total | |
|---|---|---|---|
| n | n | n | |
| n | 3044 | 3039 | 6083 |
| Media (DS) | Media (DS) | Media (DS) | |
| Edad (años) | 72 | 71.9 | 71.9 |
| TAS inicial (mmHg) | 167 (13) | 168 (13) | 168 (13) |
| TAD inicial (mmHg) | 91 (8) | 91 (8) | 91 (8) |
| IMC (Kg/m2) | 27 (4) | 27 (4) | 27 (4) |
| Descenso de la presión arterial (sístole y diástole) en mmHg | |||
| 1 año | 20 y 9 | 22 y 9 | |
| 2 años | 23 y 10 | 24 y 10 | |
| 5 años | 26 y 12 | 26 y 12 | |
| Grupos | 1) IECA | 2) Diuréticos | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Resultados | n | n/ 1000 pac-año |
n | n/ 1000 pac-año |
Razon de riesgo | IC 95 % | p | NNT (1/(%F-%P) | RA (IF-IP) |
| Objetivo primario | 695 | 56.1 | 736 | 59.8 | 0,89 | 0,79-1,00 | 0.05 | 72 | -1,4% |
| Primer evento CV o muerte | 490 | 41.9 | 529 | 45.7 | 0,89 | 0,79-1,00 | 0.06 | 76 | -1,3% |
| Muerte de cualquier causa | 195 | 15.7 | 210 | 17.1 | 0,9 | 0,75-1,09 | 0.27 | 198 | -0,5% |
| Causa de primeros eventos | |||||||||
| Primer evento cardiovascular | 394 | 33.7 | 429 | 37.1 | 0,88 | 0,77-1,01 | 0.07 | 85 | -1,2% |
| Evento coronario | 173 | 14.3 | 195 | 16.2 | 0,86 | 0,7-1,06 | 0.16 | 136 | -0,7% |
| IAM | 58 | 4.7 | 82 | 6.7 | 0,68 | 0,47-0,98 | 0.04 | 126 | -0,8% |
| Otros eventos CV | 134 | 11 | 144 | 11.9 | 0,9 | 0,71-1,14 | 0.36 | 297 | -0,3% |
| Insuficiencia cardíaca | 69 | 5.6 | 78 | 6.4 | 0,85 | 0,62-1,18 | 0.33 | 333 | -0,3% |
| Evento cerebrovascular | 152 | 12.5 | 163 | 13.6 | 0,9 | 0,73-1,12 | 0.35 | 270 | -0,4% |
| ACV | 112 | 9.2 | 107 | 8.8 | 1,02 | 0,78-1,33 | 0.91 | 631 | 0,2% |
| Estratificación por sexos | |||||||||
| Varones | |||||||||
| Eventos CV o muerte | 0,83 | 0,71-0,97 | 0.02 | ||||||
| Primer evento CV o muerte | 0,83 | 0,71-0,97 | 0.02 | ||||||
| Muerte de cualquier causa | 0,83 | 0,66-1,06 | 0.14 | ||||||
| Mujeres | |||||||||
| Eventos CV o muerte | 1 | 0,83-1,21 | 1.00 | ||||||
| Primer evento CV o muerte | 1 | 0,83-1,20 | 1.00 | ||||||
| Muerte de cualquier causa | 1,01 | 0,76-1,35 | 1.01 | ||||||
Discusión
Este estudio muestra que la evolución es mejor en pacientes hipertensos ancianos tratados con un IECA que con un diurético y esta diferencia es observada principalmente en los varones. El beneficio observado fue una menor incidencia de eventos cardiovasculares totales y muerte de cualquier causa y no se acompañó de diferencias en la reducción de la presión arterial. Este estudio fue realizado en un entorno de asistencia primaria por lo que refleja lo que ocurre en pacientes ancianos hipertensos y, por otra parte, sanos.
El hallazgo de que el beneficio observado ocurre en varones solamente debe ser interpretado con cuidado al ser un análisis a posteriori. Esto podría ser debido al mayor riesgo de eventos cardiovasculares en los varones, lo que contribuiría a observar un mayor efecto en ellos.
No resulta claro por qué los pacientes tratados con IECA tienen mayor probabilidad de ACV y menor de IAM.
Dr. Juan García de Lara
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Ultima revisión: 09/03/2003
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