La ventaja teórica del balón recubierto con paclitaxel es que libera hasta tres veces mas de dosis de paclitaxel que un stent recubierto y lo hace de forma muy rápida, en tan solo el tiempo que dura el inflado del balón. La ventaja del balón recubierto mas stent no recubierto es que solo se necesita clopidogrel durante 4 semanas.
Los resultados del único estudio aleatorizado que compara omeprazol con placebo en pacientes tratados con clopidogrel demuestran que el omeprazol no aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares y reduce siginificativamente los efectos adversos gastrointestinales. Por tanto, no existe una interacción cardiovascular adversa clínicamente relevante entre clopidogrel y omeprazol. Estos resultados cuestionan la relación entre los test ex vivo de agregación plaquetaria y los resultados clínicos. Una vez se demuestra que las determinaciones in vitro de agregación plaquetaria y los estudios observacionales no deben suplantar a los estudios aleatorizados.
El estudio MUSICA investigó los regímenes terapéuticos usados al alta en pacientes sometidos a tratamiento anticoagulante oral en los que se implantó un stent coronario con el fin de analizar su eficacia y seguridad. Los autores concluyen que la triple terapia debe reservarse para los pacientes con riesgo embólico moderado o alto. En pacientes con riesgo embólico bajo (FA con CHADS2 score 0 o 1, antecedente de trombosis venosa profunda o de miocardiopatia dilatada en RS) recomiendan la doble antiagregación con suspensión temporal de la anticoagulación.
Doblar la dosis de carga y de mantenimiento de clopidogrel durante la primera semana tras la ICP a los pacientes con SCASEST reduce significativamente la tasa de trombosis del stent y de eventos cardiovasculares (especialmente reinfarto), sin que se incrementen significativamente las complicaciones hemorrágicas.
Su administración puede retrasarse hasta que se haya hecho la coronariografía y limitarla a los pacientes en los que se va a hacer una ICP. El estudio ACUITY Timing también concluyó lo mismo pero incluyó pacientes con menor riesgo, con un intervalo de tiempo entre la administración precoz del inhibidor IIb/IIIa y la administración en el laboratorio de hemodinámica de tan solo 5 horas, insuficiente para que actuara el fármaco. En el estudio EARLY este intervalo fue de 21 horas.
El estudio ACTIVE A sugiere que añadir clopidogrel a la aspirina en pacientes con fibrilación auricular no reumática de alto riesgo embolígeno que no pueden recibir antagonistas de la vitamina K disminuye ligeramente el riesgo de ictus a expensas de un ligero aumento de hemorragia mayor. Este estudio, de momento accesible sólo a través de la página web del New England Journal of Medicine, será publicado en el número del 14 de mayo.
El uso concomitante de clopidogrel y de un inhibidor de la bomba de protones (IBP) en pacientes dados de alta por un síndrome coronario agudo atenúa los beneficios de la terapia antiplaquetaria y aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares (muerte u hospitalización por SCA). La prescripción de IBP en pacientes tratados con aspirina y clopidogrel debe limitarse a los pacientes en los que estén indicados y conviene valorar la sustitución del IBP por ranitinida o el uso de pantoprazol en vez de omeprazol.
La aprobación se ha basado en los resultados del estudio TRITON TIMI-38, que comparó prasugrel con clopidogrel en pacientes con SCA programados para ICP. La resistencia al clopidogrel es frecuente y se traduce en mas eventos isquémicos, por lo que se precisa un fármaco con farmacocinética y farmacodinámica mas predecible. Ese fármaco es el prasugrel. Prasugrel está contraindicado en pacientes con antecedentes de ictus o AIT. La dosis de prasugrel probablemente debe reducirse de 10 a 5mg/día en pacientes mayores de 75 años y con peso inferior a 65 kg.
Un nuevo estudio monocéntrico retrospectivo sugiere que la angioplastia facilitada pudiera tener sentido en el tratamiento de los pacientes con infarto agudo que acuden a hospitales sin ICP en los que no es posible hacer una angioplastia primaria con un tiempo puerta-balón inferior a 90 minutos. El estudio demuestra que con una facilitación idónea (aspirina, clopidogrel, inhibidor IIb/IIIa y trombolítico a mitad de dosis) y un tiempo puerta balón entre 90 y 150 minutos, la angioplastia facilitada es una buena opción terapeútica en estos pacientes. Los investigadores creen que la facilitación farmacológica usada y un tiempo puerta-balón excesivamente corto explican los resultados negativos de los estudios aleatorizados ASSENT-4 y FINESSE de angioplastia facilitada.
Tras la implantación de un stent, un 32.4% de los pacientes sufre eventos hemorrágicos. El 85% de estos eventos son hemorragias menores, hematomas con traumatismo mínimo o sangrados aparatosos al hacerse pequeños cortes. El problema es que estas hemorragias "sin importancia" conducen a que el 11% de los pacientes suspendan prematuramente el clopidogrel, según demuestra un estudio observacional realizado en el Washington Hospital Center.
En un estudio de mas de 2000 pacientes con infarto agudo tratados con clopidogrel enrolados en el resgistro francés FAST-AMI se demuestra la relación entre determinadas variantes alélicas de genes que modulan la absorción, la activación metabólica y la actividad biológica del clopidogrel y el riesgo al año de eventos isquémicos (muerte, infarto no faltal e ictus no fatal). En los pacientes en los que está indicada la terapia con clopidogrel, el genotipaje genético podría ser mas aconsejable y rentable que la monitorización repetida de la agregabilidad plaquetaria para identificar a los pacientes con alto riesgo de eventos aterotrombósticos futuros.
Los pacientes con SCA tratados de forma óptima siguen teniendo una tasa alta de muerte/reinfarto hospitalaria (5-10%), en el primer mes tras el alta (5-10%) y en el primer año. Los estudios WARIS-2 (con warfarina) y ESTEEM (con ximelagatram) han demostrado que tras un SCA, la asociación de anticoagulante oral mas aspirina es superior a aspirina solo. En el estudio ATLAS ACS TIMI-46 (fase 2) se investigó que dosis de rivaroxaban (inhibidor oral directo del factor Xa) puede ser segura y efectiva para ser asociada a aspirina y clopidogrel en pacientes con síndrome coronario agudo.
Un subanálisis del estudio ACTIVE W, que comparó la eficacia de la anticoagulación oral crónica (AOC) frente a aspirina más clopidogrel (AAS-C) en prevenir fenómenos embólicos en pacientes con fibrilación auricular (FA), sugiere que en aquellos pacientes anticoagulados cuyo INR está fuera de rango más del 40% del tiempo la AOC pierde su beneficio sobre la doble antiagregación.
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