Dabigatran, un inhibidor oral de la trombina que se administra a dosis fijas y que no requiere monitorización, se muestra mas eficaz que la warfarina en la prevención del ictus y del embolismo sistémico, sin aumentar la tasa de complicaciones hemorrágicas.

En pacientes con FA, la warfarina previene el 64% de los ictus comparada con placebo. La warfarina solo se prescribe actualmente a dos tercios de los pacientes con FA en los que está indicada. Se apuntan varios factores como responsables de este uso subóptimo de la warfarina: sus interacciones con alimentos y fármacos, la molestia que supone la monitorización periódica del INR, el riesgo de hemorragia y la percepción de que en el mundo real su efectividad promedia tan solo un 35%. Esto explica la necesidad de investigar nuevos anticoagulantes orales.
El dabigatran es un inhibidor oral de la trombina. Una esterasa sérica lo convierte en su forma activa. No participa, por tanto, el citocromo p-450, por lo que es menos susceptible a interacciones con fármacos y alimentos y a polimorfismos genéticos que afecten su efectividad. No se necesita ni ajustar la dosis ni monitorizar el nivel de anticoagulación.
El estudio RE-LY comparó dabigatran (a dos dosis distintas: dosis alta 150 mg/12h y dosis baja 110 mg/12h) con warfarina en mas de 18.000 pacientes con FA y al menos un factor de riesgo embólico (ictus o AIT previo, FE inferior a 0.40, insuficiencia cardiaca en clase II o superior, edad de 75 años o superior y edad de 65 a 74 años asociada a hipertensión, diabetes o coronariopatía). El seguimiento se prolongó durante 2 años.
La tasa anual de ictus o embolismo sistémico (end point primario) fue significativamente menor con dabigatran a dosis altas (1.11%) que con dabigatran a dosis bajas (1.53%; OR 0.91) o warfarina (1.69%; OR 0.66).
La tasa anual de hemorragia mayor fue de 3.36% con la warfarina, 2.71% con dabigatran a dosis bajas (P=0.003) y 3.11% con dabigatran a dosis altas (P=0.31).
La tasa anual de ictus hemorrágico fue significativamente menor con dabigatran (ambas dosis) que con warfarina (0.35% vs 0.12% vs 0.10%).
No hubo diferencias significativas en la tasa anual de mortalidad total entre dabigatran y warfarina.
La calidad del tratamiento con warfarina en el estudio fue valorada mediante porcentaje de tiempo en el que el INR estaba en rango terapeútico y se situó en un 64% (cifra similar a la conseguida en el estudio ACTIVE), lo que puede considerarse muy aceptable y superior a la que se logra en el mundo real. Los participantes del estudio asignados a warfarina hubieran necesitado estar en el rango terapeútico de INR el 79% del tiempo para conseguir una tasa de ictus tan baja como con lograda con dosis altas de dabigatran. Incluso con autocontrol domiciliario de la anticoagulación y dosificación basada en la farmacogenética no se consigue ese grado de calidad de la anticoagulación oral.
Las tasas de infarto, aunque fueron mayores con el dabigatran, suponen que solo 1 paciente de 500 tratados con dabigatran en vez de warfarina padeció un infarto. Las tasas de dispepsia fueron mas altas con dabigatran, lo que hizo que se abandonara el tratamiento ma frecuentemente que con la warfarina (21% vs 16.6%).
La hepatoxicidad (niveles de transaminasas al menos 3 veces por encima del rango normal) de dabigatram solo fué del 2%, no superior a la de la warfarina y tres veces menos que la observada con ximelagatran.
El seguimiento del estudio fue de tan solo 2 años por lo que habrá que estar atentos al perfil de seguridad del fármaco a largo plazo.
Los inhibidores de la P-glicoproteína -verapamil, amiodarona y quinidina- elevan considerablemente los niveles séricos de dabigatran.
Se puede concluir que, comparado con la warfarina, dabigatram a la dosis de 150 mg cada 12 horas es mas efectivo en la prevención de ictus y embolismos sistémicos y a la dosis de 110 mg cada 12 horas es mas seguro (causa menos hemorragias mayores).

Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Medicine 2009; DOI:10.1056.NEJM0a0905561. En: http://www.nejm.org. [Pub Med][Texto completo]
Gage BF. Can we rely on RE-LY? N Engl J Medicine 2009; DOI:10.1056.NEJMe0906886. En: http://www.nejm.org. [Pub Med][Texto completo]

Autor: JO