Título de la alerta: Uso combinado de medicamentos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina (IECA/ARA II): Restricciones de uso.

Agencia: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS).

Fecha: Abril 2014

Enlace: http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2014/docs/NI-MUH_FV_06-renina-angiotensina.pdf

Introducción: El pasado 11 de abril de 2014, la AEMPS publicó una nota informativa acerca de las conclusiones que obtuvo el Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC) tras finalizar la evaluación del balance beneficio-riesgo del uso combinado de medicamentos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina (SRA), constituidos por los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) y aliskiren (inhibidor directo de la renina).

Desarrollo: El PRAC inició esta revisión después de la publicación de un metanálisis de ensayos clínicos que incluyó 33 estudios con un total 68405 pacientes, que comparaban tanto la combinación de IECA-ARA II como IECA-aliskiren o ARA II-aliskiren, frente a la monoterapia con IECA o ARA II. Como resultado, se observó que la asociación de fármacos con acción sobre el SRA podía incrementar el riesgo de hiperpotasemia (RR: 1,55, IC 1,32-1,82), hipotensión en un (RR: 1.66, IC 1,38-1,98) y fallo renal (RR: 1,41, IC: 1,09-1,84) en comparación con la monoterapia, sin observarse beneficios adicionales en términos de mortalidad global.

Previamente, en febrero de 2012 la AEMPS publicó los resultados del balance beneficio-riesgo del uso combinado de aliskiren con IECA/ARA II, concluyéndose que puede incrementar el riesgo de reacciones adversas, por lo que esta combinación se contraindicó en pacientes diabéticos o con insuficiencia renal leve-moderada y no se recomendaba su uso en el resto de la población.

Tras la revisión de la información disponible, en la que se incluyeron datos procedentes de ensayos clínicos, los estudios ONTARGET y VA NEPHRON-D, así como diversos metanálisis, el PRAC ha concluido que el uso combinado de IECA, ARA II o aliskiren incrementa el riesgo de hiperpotasemia, hipotensión y fallo renal en comparación con la monoterapia; sin además observarse beneficios adicionales significativos de la terapia combinada frente a la monoterapia en términos de mortalidad global ni de morbilidad cardiovascular o renal.

En consecuencia, las recomendaciones del PRAC son las siguientes:

• No se recomienda el uso de la terapia combinada de IECA con ARA II, en particular en pacientes con nefropatía diabética.
• En los casos en los que esta combinación se considerase imprescindible, debe llevarse a cabo bajo la supervisión de un médico con experiencia en el tratamiento de este tipo de pacientes, llevándose a cabo una estrecha monitorización de la función renal, balance hidroelectrolítico y tensión arterial.
• La combinación de aliskiren con IECA o ARA II en pacientes con insuficiencia renal moderada-grave o diabetes está contraindicada.
• Candesartan y valsartan se mantienen autorizados para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca en combinación con un IECA en aquellos pacientes que se mantienen sintomáticos, a pesar de una terapia óptima, y que no pueden utilizar antagonistas de los mineralcorticoides.

Estas recomendaciones del PRAC deberán ser ratificadas por el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) y, eventualmente, por la Comisión Europea, que concluirán con una decisión final y vinculante para toda la UE.

Conclusión: Mientras tanto, la AEMPS recomienda:

• No utilizar terapia combinada con medicamentos que actúan sobre el SRA (IECA, ARA II o aliskiren), excepto en aquellos casos excepcionales en los que se considere imprescindible.
• En los casos en los que esta combinación se considerase imprescindible, el tratamiento debe llevarse a cabo bajo la supervisión de un médico con experiencia en el tratamiento de este tipo de pacientes, vigilando estrechamente de la función renal, balance hidroelectrolítico y tensión arterial.
• Se recuerda a los profesionales sanitarios que la combinación de aliskiren con IECA o ARA II en pacientes con insuficiencia renal moderada-grave o diabetes está contraindicada.

Elaboración: Laura Romero Sánchez y Carlos Rodríguez Moreno. (Servicio de Farmacología Clínica del CHUS).