Título alerta: Cilostazol (Ekistol®, Pletal®). Revaluación de la relación beneficio riesgo y restricciones de uso. 

Introducción: En mayo de 2011 la AEMPS ha enviado una nota informativa 09/2011 acerca del inicio de la revaluación del beneficio-riesgo del cilostazol en sus indicaciones autorizadas, tras el conocimiento de una serie de notificaciones de sospechas de reacciones adversas de tipo cardiovascular y hemorrágico recibidas por el Sistema Español de Farmacovigilancia.

Desarrollo:
El cilostazol es un inhibidor de la fosfodiesterasa III con propiedades vasodilatadores y de inhibición de la agregación plaquetaria. Se encuentra comercializado en España desde abril de 2009, bajo los nombres de Ekistol® y Pletal®, y su indicación autorizada es la mejora de la distancia caminada sin dolor, en pacientes con claudicación intermitente en estadio II de la clasificación de Fontaine.

A raíz de una serie de notificaciones recibidas en el Sistema Español de Farmacovigilancia de Cantabria, el Comité de Seguridad de Medicamentos de Uso Humano de la AEMPS revisó los casos notificados de sospechas de reacciones adversas de tipo cardiovasculares y hemorrágicas. Esta revisión indicó que el perfil de utilización de cilostazol en nuestro medio se correspondía, de forma mayoritaria, con pacientes diferentes a los incluidos en los ensayos clínicos precomercialización;  siendo de edad avanzada (70% de los casos >65 años y 41%>75 años), así como muchos de ellos reciben de forma concomitante otros medicamentos susceptibles de interacciones farmacodinámicas o farmacocinéticas con cilostazol ( AAS y/o clopidogrel, estatinas, IBP, antihipertensivos tipo IECA o ARA II), lo que potenciaría sus efectos cronotrópicos e inotrópicos positivos, y por tanto, la posibilidad de aparición de reacciones adversas derivadas de ello.

La AEMPS informa de que recientemente se ha finalizado la revisión iniciada en 2011, y emite el 22 de marzo de 2013 una nota informativa en la que concluye lo siguiente:

                -La eficacia clínica de cilostazol es modesta y los beneficios solamente superan a sus potenciales riesgos en un limitado subgrupo de pacientes.
-Los datos procedentes de la notificación de sospechas de reacciones adversas sugieren un riesgo de hemorragias y acontecimientos cardiovasculares, aunque la relevancia de dichos riesgos no se ha confirmado con datos procedentes de ensayos clínicos. En la práctica clínica se deberá evitar el tratamiento con cilostazol en pacientes de alto riesgo para la aparición de este tipo de reacciones adversas.

Para facilitar el cumplimiento de tales medidas, la AEMPS propone los siguientes cambios en las condiciones de uso de estos medicamentos:

Indicaciones terapéuticas y dosificación:
-Cilostazol sólo debe utilizarse para claudicación intermitente en aquellos pacientes en los que los cambios en el estilo de vida (abandono de hábito de fumar y programas de ejercicio físico) por si solos no hayan resultado efectivos.
-La decisión de iniciar el tratamiento deberán adoptarla médicos con experiencia en el manejo de la arteriopatía periférica, evaluando el beneficio a los tres meses y suspendiendo el tratamiento si no se observa un beneficio clínicamente relevante.
-En determinados grupos de pacientes como es el caso de aquellos que también utilizan inhibidores potentes del CYP3A4 o CYP2C19 (ver ficha técnica Ekistol® y Pletal® ) es aconsejable reducir la dosis de cilostazol a 50 mg dos veces al día.
Contraindicaciones:
-Cilostazol no debe utilizarse en pacientes con angina inestable o que hayan tenido infarto de miocardio o intervención coronaria en los últimos seis meses. Tampoco deberá emplearse en aquellos que presenten antecedentes de taquiarritmia severa ni en los que utilicen dos o más antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes
Advertencias y precauciones de uso:
-Debido a su mecanismo de acción, cilostazol puede producir reacciones adversas cardiovasculares (taquicardia, palpitaciones, taquiarritmia, hipotensión) y en pacientes de riesgo puede inducir angina de pecho, por lo que este tipo de pacientes deben ser estrechamente vigilados durante el tratamiento.

Conclusión: Hasta la incorporación de esta nueva información en la ficha técnica y el prospecto de Ekistol® y Pletal® (pendiente de la correspondiente decisión de la Comisión de la Unión Europea), que estará disponible en los próximos meses, la AEMPS recomienda a los profesionales sanitarios:
- Antes de prescribir cilostazol se tendrán en cuenta las recomendaciones anteriormente expuestas así como las condiciones de uso incluidas en la ficha técnica de estos medicamentos, en particular lo referente a sus contraindicaciones.
- Valorar periódicamente y, al menos, a los tres meses del inicio del tratamiento, el beneficio clínico obtenido por el paciente, retirando el medicamento en caso de que este no se haya alcanzado.
-Valorar en la siguiente consulta rutinaria la pertinencia de mantener el tratamiento con cilostazol en los pacientes actualmente tratados teniendo en cuenta las recomendaciones recogidas en esta Nota informativa.

Elaboración: Laura Romero Sánchez

Enlace: http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2013/docs/NI-MUH_FV_08-2013-cilostazol.pdf

Agencia: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)

Fecha: Marzo 2013