A pesar de que los avances en el tratamiento inmunosupresor han mejorado la supervivencia de los pacientes con trasplante cardiaco (TC), el rechazo agudo (RA) continúa siendo un problema de primer orden, y aproximadamente un 40% de los pacientes requieren ingreso hospitalario por RA en los 4 años post-TC. El RA mediado por anticuerpos (AMR del inglés antibody-mediated rejection), presenta una incidencia creciente y su manejo es complejo.  El documento de consenso de la ISHLT de 2006 indicaba que  en el AMR precoz (en el primer año post-TC) el 68% de los pacientes tenían disfunción del injerto, mientras que los pacientes con AMR tardío (más allá del primer año post-TC), solo en el 13% de los casos tenía repercusión hemodinámica. Sin embargo, análisis posteriores (uno de ellos comentado en un flash) demostraban una mortalidad al año elevada en lo pacientes con AMR tardío.

Con objeto de aportar mayor luz a la relevancia del AMR tardío, el grupo de Columbia (NY) llevó a cabo un estudio retrospectivo en su cohorte de TC entre los años 2004 a 2013, identificando a aquellos pacientes con AMR y analizando las diferencias en cuanto a las características y el impacto pronóstico del AMR según fuese precoz o tardío. Se estudiaron en total 685 trasplantados cardíacos de los cuales 68 presentaron AMR. El diagnóstico de AMR se realizó de acuerdo con las guías de la ISHLT de 2013. El protocolo de biopsias endomiocárdicas (BEM) fue: semanalmente en el 1º mes, cada dos semanas en 2º y 3º mes, mensualmente los 3 meses siguientes, bimensual los 6 meses posteriores, luego trimestralmente los 6 meses siguientes y posteriormente cada 6-12 meses hasta el tercer año.  Posteriormente, BEM anual, salvo sospecha clínica de rechazo.

De los 68 pacientes, 43 tuvieron AMR precoz y 25 AMR tardío. El 98% de los casos de AMR precoz el diagnostico se realizó en las BEM de protocolo, mientras que el diagnóstico rutinario fue sólo en el 23% de los casos de AMR tardío. Los pacientes con AMR tardío presentaban con más frecuencia disfunción del injerto (56 vs 25.6%, p<0.001) y con más frecuencia eran varones.
La probabilidad de muerte o re-TC fue similar en aquellos pacientes con o sin AMR, sin embargo, para los pacientes con AMR, la supervivencia fue significativamente menor en la cohorte con AMR tardío (88% vs. 95% a 30 días, 80% vs. 93% a un año, 51% vs. 73% a 5 años, p<0.05). Cuando se estratificaban los pacientes con AMR en función de la presencia o no de disfunción del injerto, aquellos con disfunción y AMR tardío eran los que tenían una peor supervivencia (64% al año y 36% a los 5 años, p<0.006). Los pacientes con AMR tardío sin disfunción tuvieron una supervivencia similar a los pacientes con AMR precoz.
En el análisis multivariante, sólo aquellos pacientes con disfunción del injerto tuvieron un peor resultado (OR 3.88,  IC 95 1.27-11.90), y éste era peor para aquellos pacientes que no recuperaban la función del injerto tras el tratamiento.

La prevalencia de enfermedad vascular del injerto (EVI) fue similar en los pacientes con AMR precoz y tardío, sin embargo, la supervivencia libre de EVI fue inferior en aquellos pacientes con disfunción del injerto (HR 5.93, p=0.009 a un año, aunque estos resultados no se confirmaron en el análisis multivariante).
Este estudio muestra el impacto negativo que tiene el AMR tardío con disfunción del injerto en el TC. A pesar de sus limitaciones metodológicas (estudio retrospectivo, un número limitado de pacientes, posible sesgo de selección en los pacientes con AMR tardío, el hecho de que 17 pacientes tuviesen episodios repetidos de AMR, la diferente periodicidad en la realización de coronariografías según la presencia de disfunción, etc.) pone de manifiesto el AMR tardío como una entidad propia que merece ser evaluada con cautela. El factor pronóstico determinante parece ser la presencia de disfunción del injerto, ya que aquellos pacientes con AMR tardío sin disfunción presentan una supervivencia similar a los pacientes sin AMR o con AMR precoz, lo cual plantea la hipótesis de si estas entidades deben ser consideradas y abordadas como enfermedades diferentes.

Ideas fundamentales:

• Es frecuente que el AMR tardío se presente con disfunción del injerto.
• El AMR tardío asociado a disfunción del injerto se asocia a una mayor probabilidad de muerte o retrasplante en el TC respecto a los pacientes sin AMR o con AMR precoz.
• Los pacientes con AMR tardío y disfunción del injerto presentan un riesgo elevado de EVI después del episodio de AMR.

Referencia: Clerkin KJ, Restaino SW, Zorn E, Vasilescu ER, Marboe CC, Mancini DM. The effect of timing and graft dysfunction on survival and cardiac allograft vasculopathy in antibody-mediated rejection. J Heart Lung Transplant 2016, S 1053-2498. doi: 10.1016/j.healun.2016.04.007 (Epub ahead of print). [Pub Med] [Texto completo]

Autores: David Couto Mallón y Marisa Crespo Leiro.

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