La terapia de inducción en el trasplante cardíaco (TC) consiste en un régimen inmunosupresor intenso en el perioperatorio que previene la aparición del rechazo del órgano trasplantado y permite retrasar la introducción de anticalcineurínicos. Los regímenes de inducción más empleados son aquel que utiliza un anticuerpo policlonal frente a los linfocitos (globulina antitimocítica -GAT-) y aquél que utiliza un anticuerpo monoclonal frente receptor de la interleucina-2 (basiliximab -BAS-). Tanto GAT como BAS han demostrado ser más eficaces que placebo a la hora de retrasar el primer episodio de rechazo.

Recientemente se ha publicado el resultado de un estudio que analiza de modo retrospectivo ambas estrategias de inducción, utilizando los datos del registro de la International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). En el estudio se incluyeron todos los pacientes con TC entre los años 2000 y 2011, mayores de edad y que hubiesen recibido alguno de los tratamientos de inducción señalados. En total se incluyeron 9324 pacientes, de los cuales 6144 recibieron GAT y 3180 BAS. El tiempo mediano de seguimiento fue de 3 años (rango de 0 a 12 años)
Los pacientes que recibieron BAS eran de mayor edad (55 vs 54 años; p = 0.027), tenían más diabetes (p=0.008) y con más probabilidad se encontraban en UCI antes del TC. Los que recibieron GAT tenían una peor función renal y mayor frecuencia de diálisis (p<0.001) y el panel de anticuerpos era más alta  tanto para  anticuerpos anti HLA de clase I y de clase II. Además, un mayor porcentaje de pacientes que recibieron GAT recibieron ciclosporina A y azatioprina (44.9% y 22.4% respectivamente frente al 35.3% y 2.7% en el grupo BAS; p<0.001), mientras que los pacientes que recibieron BAS eran tratados con mayor probabilidad con tacrolimus y micofenolato mofetil (63.2% y 90.8% respectivamente frente al 50.2% y 70.1% en el grupo GAT; p<0.001).
Un total de 2257 pacientes (24%) murieron durante el seguimiento (9% de mortalidad el primer año). El estudio mostró que la supervivencia el primer año fue similar en los dos grupos (90% para BAS y 91% para GAT), pero la supervivencia a 5 y 10 años era inferior en los pacientes que recibieron BAS frente a los que recibieron GAT (77% vs 82%: p = 0.005, y  64% vs 67%; p = 0.007 respectivamente). BAS se asoció a un riesgo más elevado de muerte por disfunción del injerto (p = 0.012), eventos cardiovasculares (p = 0.016), e infección (p = 0.037). En el grupo que recibió GAT existía una mayor tendencia a presentar muertes por cáncer después de los 7 años (p = 0.070). La mayor mortalidad de los pacientes que recibieron BAS fue también confirmada en un modelo de regresión de Cox ajustado por 19 covariables independientes (HR para muerte 1.22; 95% IC, 1.09-1.37; p < 0.001). Sin embargo estos resultados no fueron consistentes en el grupo de pacientes retrasplantados cardíacos o que habían recibido algún trasplante previamente.
Este estudio es muy interesante en el sentido a que incluye un elevado número de pacientes y entra en contradicción con alguna de las evidencias hasta la fecha, fundamentalmente en el seno del trasplante renal. En el TC los ensayos clínicos randomizados incluyeron a un número limitado de pacientes y no fueron capaces de encontrar diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de rechazo o mortalidad, aunque sí mostraban que la inducción con BAS se asociaba a un menor número de infecciones.
Se trata de un estudio retrospectivo que abarca un período de tiempo de 10 años, por lo que los datos recogidos pueden ser heterogéneos y existe un mayor riesgo de pérdida de datos y de aparición de factores de confusión no contemplados. El tiempo mediano de seguimiento fue de 3 años, sin embargo el riesgo de muerte por cáncer aumenta considerablemente a partir del séptimo año en los pacientes tratados con GAT, por lo que es posible haya eventos no registrados. Sin embargo señala la importancia de llevar a cabo un estudio multicéntrico randomizado en el que se comparen ambas estrategias.

Ideas fundamentales:
-El tratamiento de inducción retrasa la aparición del primer episodio de rechazo después del TC.
- La inducción con BAS es más específica que la inducción con GAT, que depleciona la población de linfocitos T, induce la apoptosis de líneas celulares de células B y modula la acción de linfocitos T reguladores y células NK.
- El empleo de GAT frente a BAS se asocia a una menor mortalidad después del primer año, tanto por disfunción del injerto, como cardiovascular o por infección. El empleo de GAT, sin embargo, se asocia a una mayor mortalidad por cáncer en el seguimiento. La mortalidad durante el primer año es similar con ambas estrategias.

Referencia:
Ansari D, Lund LH, Stehlik J, Andersson B, Höglund P, Edwards L, Nilsson J. Induction with anti-thymocyte globulin in heart transplantation is associated with better long-term survival compared with basiliximab. J Heart Lung Transplant 2015; 10: 1283-1291. [Pub Med] [Texto completo]

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