El rápido desarrollo de intervenciones percutáneas cardiológicas, como  procedimientos EEF complejos, prótesis valvulares o intervencionismo coronario (ICP) de alto riesgo, así como la elevada mortalidad asociada a la insuficiencia cardíaca (IC) refractaria y al shock cardiogénico (SC) han hecho que los dispositivos percutáneos (DP) de soporte circulatorio mecánico (MCS= mechanicalcirculatorysupport) sean un recurso terapéutico creciente en la actualidad.

En 2011, el American College of Cardiology/American HeartAssociation/Societyfor Cardiovascular Angiography and Interventions (ACC/AHA/SCAI) recomendaron el empleo del MCS percutáneo en 2 escenarios: el ICP de alto riesgo (recomendación clase IIb), y en IAM con elevación del segmento ST complicado con SC (recomendación Ia). Recientemente se ha elaborado documento de consenso al que, además de la AHA, se han sumado las CardiologicalSociety of India, Sociedad Latino Americana de Cardiología Intervencionista y la Canadian Association of InterventionalCardiology.

Este documento hace hincapié en los nuevos escenarios clínicos en el que el MCS percutáneo puede encontrar indicación. Para ello analiza la evidencia  científica obtenida en los últimos años sobre el empleo del balón de contrapulsaciónintraaórtico (BCPIAo), el TandemHeart, los diferentes dispositivos Impella y el ECMO. Se trata, en su mayoría, de estudios que incluyen a un número reducido de pacientes en un escenario clínico en el que es difícil llevar a cabo una correcta randomización y evaluación de la respuesta.
Se considera indicado MCS percutáneo en las siguientes situaciones:

• Complicaciones del IAM: insuficiencia mitral isquémica o depresión severa y aguda de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI).
• IC grave y refractaria (INTERMACS 1 ó 2) como puente a un dispositivo de asistencia ventricular de mayor duración, al trasplante cardíaco (TC) o puente a la recuperación. Esto puede suceder en el seno de una descompensación de un proceso crónico o bien en miocardiopatías agudas y reversibles, como la miocarditis fulminante.
• En el TC: ante el fracaso primario del injerto o en pacientes con fracaso del ventrículo derecho durante el postoperatorio.
• Pacientes en los que no pueden salir de la circulación extracorpórea después de una cirugía cardíaca.
• En trastornos arrítmicos refractarios (con frecuencia es necesario el empleo de MCS biventricular ó ECMO) o durante procedimientos de ablación de taquicardias ventriculares complejos o de alto riesgo.
• En pacientes tratados con ICP de alto riesgo(según las recomendaciones que figuran en la tabla adjunta).
• Intervenciones valvulares percutáneas de alto riesgo.

La guía sitúa como primera línea de tratamiento para el shock cardiogénicolos agentes inotrópicos positivos y vasopresores, pero señala la necesidad de realizar un MCS percutáneo lo antes posible en cuanto se constate la falta de eficacia de las medidas iniciales con objeto de minimizar las consecuencias de la hipoperfusión sistémica. En los ICP de alto riesgo, en MCS percutáneo debería iniciarse antes del procedimiento, e interrumpirse una vez haya finalizado el procedimiento o, si el paciente está inestable, en cuanto alcance la estabilidad hemodinámica.

A pesar de que estos tratamientos son caros, varios análisis apoyan el coste-efectividad del MCS percutáneo, así, el Impella resulta coste efectivo respecto al BCPIAo analizandoel incremento del coste-efectividad por QALY. Los datos de 2010-2011 del MedPAR muestran que el uso del MCS percutáneo en situación emergente comparado con el ECMO central o los dispositivos de asistencia ventricular (DAV) quirúrgicos para el tratamiento del shock cardiogénico se asociaba con una mejor supervivencia intrahospitalaria (56% vs. 42%, p<0,001), una menor estancia hospitalaria y un coste menor del ingreso (90.929$ vs 144.257$, p<0,001).

Mensajes clave:
1.- El MCS percutáneo adecuado debe utilizarse de modo precoz en el tratamiento del shock cardiogénico con objeto de minimizar el daño de la hipoperfusión tisular. En el shock cardiogénico profundo los dispositivos de flujo continuo son la elección frente al BCPIAo. El fallo biventricular grave requerirá el empleo de MCS percutáneo derecho e izquierdo simultáneos o del ECMO (fundamentalmente cuando la oxigenación se encuentre comprometida).
2.- Se debe considerar MCS percutáneo en pacientes que se someten a ICP de alto riesgo, particularmente en aquellos con FEVI severamente deprimida o con presiones de llenado elevadas.
3.- El MCS percutáneo logra que los pacientes en situación crítica alcancen cierto grado de homeostasis hemodinámica y permite que reciban tratamientos más definitivos (DAV ó trasplante cardíaco) con menor mortalidad y menor coste.

Tabla: Empleo del MCS percutáneo en el ICP de alto riesgo.

Referencia:
Rihal CS, Naidu SS, Givertz MM, Szeto WY, Burke JA, Kapur NK, Kern M, Garratt KN, Goldstein JA, Dimas V, Tu T. 2015 SCAI/ACC/HFSA/STS clinical expert consensus statement on the use of percutaneous mechanical circulatory support devices in cardiovascular care: Endorsed by the American Heart Assocation, the Cardiological Society of India, and Sociedad Latino Americana de Cardiologia Intervencion; Affirmation of Value by the Canadian Association of Interventional Cardiology-Association Canadienne de Cardiologied'intervention. J Am Coll Cardiol. 2015; 65:e7-e26. [Pub Med] [Texto Completo]

Autores: David Couto  y Marisa Crespo.

• < Previo
• Siguiente >