La controvertida definición de la “FA no valvular” ha llenado ríos de tinta a raíz de la publicación de los ensayos clínicos con los nuevos anticoagulantes orales (NACOs). En general y aunque con sensibles diferencias, en estos trabajos se excluyeron pacientes con estenosis mitral y válvulas protésicas por su elevado riesgo embólico. Se deduce por tanto que como “FA no valvular” se incluyeron paciente con otras valvulopatías significativas. De analizar este grupo particular de pacientes surge en propósito de este trabajo.

Se trata un subanálisis del estudio ROCKET AF (Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation) donde se investigaron las características clínicas y pronósticas de los pacientes con enfermedad valvular significativa (EVS) incluidos en dicho ensayo. Del total de 14171 pacientes, el 14.1% presentaban EVS predominando sobre todo la insuficiencia mitral (89.6%) seguida de la insuficiencia aórtica (24.8%) y la estenosis aórtica (11%). La etiología degenerativa fue la más frecuentemente incluída (40.4%). Los paciente con EVS presentaban un peor perfil clínico siendo más mayores y con mayor número de comorbilidades, aunque con igual puntaje en la escala de CHADS2 (3.5) y HAS-BLED. Tras un ajuste multivariante con el método de regresión de Cox se observó que este grupo de pacientes presentaban una tasa de ictus o embolismo sistémico ligeramente superior a los paciente sin valvulopatías aunque sin alcanzar la significación estadística (HR 1.07; IC 95% 0.85-1.35). De forma más evidente los sangrados mayores y menores fueron significativamente más frecuentes en los pacientes con EVS (HR 1.14; IC 95% 1.03-1.25).

Centrados en el efecto del tratamiento anticoagulante en pacientes con y sin valvulopatías la tasa de ictus o embolismo sistémico con rivaroxaban vs warfarina fue consistente en ambos grupos, con una ligera tendencia a una menor riesgo del evento primario sin alcanzar la significación estadística (pacientes con EVS: 2.01% vs 2.43%, HR 0.83; IC 95% 0.55-1.27). Cifras similares se observan en la población sin EVS. Sin embargo en cuanto al evento hemorrágico, las tasas de sangrados con rivaroxaban fueron significativamente mayores con respecto a warfarina en el grupo de paciente con EVS (19.8% vs 16.8%, HR 1.25: IC 95% 1.05-1.49). No así en los pacientes sin valvulopatías donde se mantenían los resultados de la cohorte global, es decir, un efecto neutro con respecto al endpoint de sangrado. En la hemorragia intracraneal no hubo interacción entre los dos grupos de pacientes, siendo la tasa global más baja en los pacientes tratados con rivaroxaban.

Los autores concluyen que muchos pacientes con valvulopatías significativas se incluyeron como “FA no valvular”. Este grupo de enfermos presenta una tasa de ictus equiparable a pacientes sin enfermedad valvular siendo la eficacia del rivaroxaban similar para la protección de eventos embólicos. Sin embargo el riesgo de sangrado fue mayor con rivaroxaban en pacientes con EVS, manteniendo su efecto neutro en el grupo sin valvulopatías.

Se trata del primer análisis en profundidad de la eficacia de un NACO en pacientes con valvulopatías significativas. Previamente pequeños abstracts del ARISTOTLE (apixaban) y del RELY (dabigatran) ofrecían resultados similares. Parece evidente que el rivaroxaban en este grupo de pacientes es eficaz, generando más dudas en el endpoint de seguridad. Los resultados parecen indicar que existe una tasa mayor de sangrado en pacientes con EVS tratados con rivaroxaban con respecto a warfarina, sin encontrar por el momento ninguna explicación para ello. Bien es cierto que todo subanálisis no preespecificado altera la aleatoridad de la muestra y por tanto se generan diferencias en las características basales de los mismos y aún con el ajuste estadístico un sesgo sustancial puede persistir, por lo que los datos deben ser interpretados con cautela. Con todo y en consonancia con el interesante editorial que acompaña al artículo se puede concluir que los NACOs parecen eficaces en cuanto a la prevención de eventos embólicos en paciente con FA y valvulopatías significativas, fuera de la estenosis mitral y las válvulas protésicas. Pese a ello y en relación al probable aumento de eventos hemorrágicos, la prescripción de estos fármacos en este grupo de paciente de peor perfil clínico global debe ser cautelosa.

Por último en un artículo de opinión firmado por AJ Camm y a raíz de los resultados de los trabajos con los NACOs, se propone cambiar el término de “FA valvular” por el acrónimo MARM-FA de “mechanical and rheumatic mitral valvular AF”. El tiempo dictará sentencia.

Referencia: Breithardt G, Baumgartner H2, Berkowitz SD et al. Clinical characteristics and outcomes with rivaroxaban vs. warfarin in patients with non-valvular atrial fibrillation but underlying native mitral and aortic valve disease participating in the ROCKET AF trial. European Heart Journal (2014) 35, 3377–3385.[pubmed] [texto completo]
Hohnloser SH, Lopes RD. Atrial fibrillation, valvular heart disease, and use of target-specific oral anticoagulants for stroke prevention. European Heart Journal (2014) 35, 3323–3325.[pubmed] [texto completo]
De Caterina R, Camm AJ. What is ‘valvular’ atrial fibrillation? A reappraisal. European Heart Journal (2014) 35, 3328–3335 [pubmed] [texto completo]

Autor:Manuel López Pérez.

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