La enfermedad coronaria es una de las causas más importantes de morbi-mortalidad en los pacientes afectos de diabetes mellitus. Su tratamiento, quirúrgico versus percutáneo, ha sido objeto de controversia en los últimos años.

Desde el estudio BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation trial) en 1996, hasta la publicación del estudio FREEDOM (Future Revascularization Evaluation in Patients with DM: Optimal management of multivessel ambas técnicas de revascularización coronaria. Los resultados muestran un beneficio de la cirugía frente al procedimiento percutáneo (ICP), ya que presentan menores tasas de eventos como muerte o infarto de miocardio, a pesar de una mayor incidencia de ictus isquémico.
Recientemente se ha propuesto la realización de una técnica híbrida (TH), técnica mixta que consiste en el implante de bypass de arteria mamaria interna a la arteria descendente anterior, combinada con la ICP del resto de arterias enfermas. Su éxito reside en el hecho de que es la revascularización de la arteria coronaria descendente anterior la que ha demostrado en los distintos en las distintas publicaciones, aportar el mayor beneficio pronóstico.
Con el fin de evaluar este procedimiento en individuos diabéticos, recientemente se ha publicado en el American Heart Journal un estudio que compara la TH con la cirugía de revascularización coronaria (CRC)
En él se incluyeron a los pacientes sometidos a TH en los centros investigadores durante el periodo de tiempo comprendido entre Octubre 2003 y Septiembre 2013. Los sujetos se emparejaron 1 a 5 con pacientes de similares características sometidos a CRC empleando un algoritmo de análisis de propensiones (propensity score matching). Obteniéndose finalmente una cohorte de 618 pacientes (TH=103; CRC=515).
En esta población se evaluó la posible asociación de la TH con una serie de endpoints: la presencia de complicaciones intrahospitalarias, un compuesto de mortalidad a los 30 días, infarto de miocardio e ictus, y la mortalidad a 3 años por cualquier causa.
Los investigadores establecen que no existen diferencias estadísticamente significativas en cuanto a las tasas del evento combinado (TH: 4.9% CRC: 3.9%; (OR: 1.25; 95% IC (0.47-3.33) p=0.66)), necesidad de reintervención (7.6% versus 6.3% p=0.60) o desarrollo de insuficiencia renal (4.2% versus 4.9% p=0.76). Sin embargo, la TH  sí que presentó menor empleo de hemoderivados (31.4 versus 65.8% p<.0001), menor cuantía de drenaje pot los tubos de torax (655 ml versus 898 ml p<.0001) y una menor estancia hospitalaria (menos de 5 días: 48.3% versus 25.3% p<.0001).
Tampoco se describen diferencias entre ambos procedimientos en términos de mortalidad al final del seguimiento de 3 años (12.3% versus 14.9%; hazard ratio: 0.94, 95% IC (0.47-1.88) p=0.86)
Ante estos datos, los autores concluyen que la TH es una opción terapéutica segura y comparable, en cuanto a resultados, con la CRC convencional, presentando como beneficios adicionales la menor necesidad de transfusiones y una recuperación precoz de los pacientes tratados.
Este estudio presenta una serie de limitaciones entre las que se encuentran la ausencia de aleatorización de los pacientes a uno u otro tratamiento y de información referente a las características angiográficas de las lesiones coronarias.  Asimismo se echa en falta la presencia de un endpoint referente a la necesidad de nuevos procedimientos de revascularización durante el seguimiento.
Además, a pesar de los resultados favorables, esta técnica muestra un número reducido de adeptos. En la mayoría de los centros representa menos de un 5% del total de cirugías. Debiéndose especialmente a la poca disponibilidad de salas híbridas y a la necesidad del uso de fármacos antiplaquetarios que aumentan el riesgo de sangrado intraoperatorio en esta clase de pacientes.
Por ello podemos establecer que se trata de una técnica prometedora, pero que cuyo éxito reside especialmente en la selección adecuada del paciente, en donde el consenso del equipo médico-quirúrgico, el Heart-team, cobra vital importancia.

Referencia: Harskamp R., Walker P., Alexander J.. et al. Clinical outcomes of hybrid coronary revascularization versus coronary artery bypass surgery in patients with diabetes mellitus. Am Heart J 2014; 168: 471-478 [Pub Med][Texto completo]

Autor:
Dra. Ángela López Sainz

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