Recientemente ha tenido lugar el Congreso del American College of Cardiology (ACC.14; Washington, del 29 al 31 de marzo). En el presente flash se resumen los aspectos más destacados de esta reunión en el campo de la prevención cardiovascular y diabetes. Algunos de los ensayos clínicos presentados han sido publicados simultáneamente y serán objeto de un análisis más profundo en próximos flashes

Evolocumab como tratamiento de la hipercolesterolemia

El evolocumab es un anticuerpo monoclonal totalmente humano contra la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9), de administración subcutánea y que ha demostrado reducciones importantes del LDL colesterol (LDL-C) plasmático en estudios de fase 2. En el pasado congreso ACC.14 se han presentado varios ensayos de fase 3 que han confirmado la eficacia del evolocumab en la reducción del LDL-C en distintos grupos poblacionales y bajo diferentes tratamientos hipolipemiantes.

En el estudio DESCARTES, evolocumab administrado en una dosis subcutánea mensual (420 mg), asociado a dieta o en combinación con atorvastatina con o sin ezetimiba se asoció a una reducción del 57% en los niveles de LDL-C a las 52 semanas en comparación con placebo. El estudio fue publicado simultáneamente en The New England Journal of Medicine.

En el ensayo MENDEL-2, se comparó el tratamiento en monoterapia con evolocumab (140 mg cada dos semanas o 420 mg mensual) con placebo o ezetimiba en pacientes con hipercolesterolemia que no estaban recibiendo una estatina. En este estudio, evolocumab demostró una reducción significativa de los niveles de LDL-C a las 12 semanas, de media un 55-57% más que placebo y un 38-40% más que ezetimiba. El estudio fue publicado simultáneamente en Journal of the American College of Cardiology.

Un tercer estudio, el RUTHERFORD-2, evaluó el papel del evolocumab en pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigota, tratados con una estatina con o sin ezetimiba. En comparación con placebo, tanto evolocumab 140 mg cada dos semanas como evolocumab 420 mg una vez al mes, demostraron reducir de forma significativa los niveles de LDL-C a las 12 semanas de tratamiento en este grupo de pacientes.

Se presentaron también los resultados del estudio LAPLACE-2. En este ensayo clínico multicéntrico, se incluyeron 1896 pacientes con hipercolesterolemia en los que se comparó el tratamiento con evolocumab subcutáneo (140 mg cada 2 semanas o 420 mg cada mes) con placebo subcutáneo o ezetimiba, asociado a diferentes dosis de estatinas. La combinación de evolocumab y una estatina redujo significativamente los niveles de LDL-C a las 12 semanas en comparación con el tratamiento con estatina y ezetimiba o la terapia solo con estatina.

Por último, en el GAUSS-2 evolocumab demostró una reducción significativa de los niveles de LDL-C a las 12 semanas en comparación con ezetimiba en pacientes con intolerancia al tratamiento con estatinas.

En resumen, a la vista de estos resultados evolocumab se presenta como una alternativa eficaz y prometedora en el tratamiento de la hipercolesterolemia, ya sea en monoterapia o añadido a distintos regímenes terapéuticos con estatinas y ezetimiba. Además, se comportó como un tratamiento seguro, no describiéndose en los estudios presentados, efectos adversos relevantes. En todo caso, son necesarios más estudios que confirmen la eficacia del fármaco a largo plazo y que determinen la relevancia clínica de estos hallazgos. El estudio FOURIER abordará estos aspectos y evaluará si un descenso adicional del LDL-C con evolocumab, además de la terapia con estatinas se asocia a una reducción de eventos cardiovasculares a medio-largo plazo.

Denervación renal con catéter como tratamiento de la hipertensión arterial resistente.

En lo que se refiere al tratamiento de la hipertensión arterial (HTA), destacó la presentación durante el congreso de dos trabajos centrados en el papel de la denervación renal y que arrojaron resultados contrapuestos.

Por un lado, se comunicaron los resultados del registro Global SYMPLICITY. El objetivo de este registro fue evaluar los resultados a largo plazo de la denervación renal con catéter en pacientes hipertensos de la vida real. Se trata de un estudio observacional, prospectivo, multicéntrico, de un solo brazo en el que se incluyeron 1000 pacientes con HTA mal controlada que se trataron con el Symplicity Catheter System (Medtronic, Mountain View, CA) en 231 centros de 37 países. El objetivo fue la presión arterial sistólica (PAS) en la consulta y en registro ambulatorio a los 6 meses de seguimiento. Los resultados de este estudio mostraron una reducción significativa de la PAS en consulta de 11,9 mmHg para todo el grupo y de 19,8 mmHg en aquellos pacientes con PAS inicial ≥ 160 mmHg. Mientras, la reducción de la PAS ambulatoria fue de 7,9 mmHg en los pacientes con PAS inicial ≥ 140 mmHg y de 9,2 mmHg en aquellos con PAS inicial ≥ 160 mmHg. La denervación renal fue un procedimiento seguro con una frecuencia muy baja de eventos relacionados con la intervención.

Sin embargo, al mismo tiempo se presentaron también los resultados del SYMPLICITY HTN-3. En este caso, se trata de un ensayo prospectivo y aleatorizado, ciego y controlado con un procedimiento simulado en pacientes con hipertensión resistente severa. 535 pacientes fueron asignados aleatoriamente a someterse a denervación renal o un procedimiento simulado. Los resultados de este estudio mostraron una reducción significativa de la PAS en consulta y en el registro ambulatorio a los 6 meses, tanto en el grupo de denervación renal como en el grupo de procedimiento simulado, sin que existieses diferencias significativas entre ambos grupos. La reducción de la PAS a los 6 meses fue de 14,1 mm Hg en el grupo de la denervación y de 11,7 mmHg en el grupo de procedimiento simulado. Mientras, el cambio en la PAS media ambulatoria de 24 horas fue -6.8 mmHg en el grupo de denervación y -4.8 mmHg en el grupo de procedimiento simulado. Tampoco hubo diferencias significativas en términos de seguridad entre los dos grupos. En conclusión, la denervación de la arteria renal en pacientes con HTA resistente no se asoció a una reducción significativa de la PAS en comparación con un grupo control sometido a un procedimiento simulado. Estos hallazgos contradicen los resultados de estudios previamente publicados, poniendo en duda la eficacia de la denervación renal y sugiriendo un posible efecto “placebo” del procedimiento. El estudio fue publicado simultáneamente en The New England Journal of Medicine.

Cirugía bariátrica como tratamiento de la diabetes tipo 2 en pacientes obesos.

Se presentaron los resultados del estudio STAMPEDE a los 3 años de seguimiento. En este trabajo 150 pacientes obesos con diabetes tipo 2 asociada, fueron aleatorizados a recibir solamente tratamiento médico intensivo, tratamiento médico más Y de Roux (RYGB) o gastrectomía laparoscópica (SG). El objetivo primario del estudio fue una HbA1c ≤ 6%. A los 3 años, el objetivo primario se observó en el 5% del grupo tratado solamente con tratamiento médico, en el 37,5% del grupo RYGB (p < 0,001) y en el 24,5% del grupo con SG (p < 0,001). Por tanto, en pacientes obesos con diabetes tipo 2 la cirugía bariátrica asociada al tratamiento médico óptimo resultó más eficaz para el control glucémico a largo plazo en comparación con tratamiento médico solamente. El estudio fue publicado simultáneamente en The New England Journal of Medicine.

Darapladib para prevención secundaria en pacientes con cardiopatía isquémica crónica.

Durante el pasado congreso de la ACC se presentaron también los resultados del estudio que evaluó el papel del darapladib en pacientes con enfermedad coronaria estable. El darapladib es un inhibidor oral selectivo de la lipoproteína de la fosfolipasa A2 asociada a lipoproteínas. Los niveles elevados de este enzima se asocian con un aumento de eventos cardiovasculares al promover el desarrollo de placas ateroscleróticas vulnerables. En este ensayo doble ciego se aleatorizó a más de 15000 pacientes con cardiopatía isquémica crónica estable a recibir darapladib (160 mg una vez al día) o placebo. Tras un seguimiento medio de 3,7 años darapladib no redujo el objetivo primario de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular.

Ácido acetilsalicílico y clonidina para prevención de eventos cardiovasculares en pacientes sometidos a cirugía no cardiaca.

Se presentaron también los resultados del estudio POISE-2. En este trabajo se evaluó el papel del ácido acetilsalicílico (AAS) y de la clonidina en la prevención de eventos cardiovasculares en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca. Se trata de un estudio factorial 2x2 en el que se aleatorizó a los pacientes a recibir AAS o placebo y clonidina o placebo. Los resultados del AAS y la clonidina se presentaron por separado.

El uso perioperatorio de AAS no redujo la mortalidad ni el IAM perioperatorio. Por el contrario, aumentó el riesgo de sangrado mayor en comparación con placebo. El estudio fue publicado simultáneamente en The New England Journal of Medicine.

El uso de clonidina en pacientes sometidos a cirugía no cardiaca tampoco se asoció a una reducción del resultado combinado de muerte o IAM, sin embargo aumentó el riesgo de hipotensión clínicamente relevante y paro cardíaco no fatal. Los resultados de este estudio también han sido publicados en The New England Journal of Medicine.

ACC.14 Annual Scientific Session

Autor
Dr. Oscar Prada Delgado. Complejo Hospitalario Universitario A Coruña. Servicio de Cardiología.

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