La insuficiencia mitral isquémica (IMI) es la valvulopatía funcional más frecuente, se produce como consecuencia del remodelado ventricular tras un infarto de miocardio (dilatación de VI, dilatación del anillo mitral, desplazamiento lateral y apical de los músculos papilares, tethering de velos mitrales y reducción de las fuerzas de cierre), se asocia con mal pronóstico y elevado riesgo de muerte y eventos cardíacos (arritmias, insuficiencia cardíaca). Las guías de práctica clínica recomiendan la intervención quirúrgica en la IMI severa, sin embargo, no está claro si dicho tratamiento quirúrgico debe ser la sustitución valvular o la reparación valvular, pues ambas estrategias no han sido comparadas en estudios randomizados hasta la fecha.

En el presente número de la revista norteramericana The New England Journal of Medicine, se publican los resultados del ensayo clínico Cardiothoracic Surgical Trials Network (CTSN), un estudio de 22 centros americanos, que evalúa la eficacia y seguridad de la reparación (RepMi) o sustitución valvular mitral (SustMi) en pacientes con IMI. En la SustMI, se debía preservar el aparato subvalvular mitral. En la RepMi, el protocolo incluía el downsizing mitral empleando una anillo rígico o semírigido.

Para ello, un total de 251 pacientes con IMI candidatos a tratamiento quirúrgico valvular (con o sin necesidad de cirugía coronaria concomitante) fueron randomizados a RepMi o Smi. Se consideró el evento principal un índice de remodelado ventricular, el volument telesistólico del VI (VTSVI) a los 12 meses. Otros eventos secundarios fueron mortalidad, eventos clínicos cardiovasculares (muerte, ictus, necesidad de cirugía mitral, hospitalización por insuficiencia cardíaca, deterioro de clase funcional), eventos adversos, recurrencia de la insuficiencia mitral y calidad de vida.

A los 12 meses, no hubo diferencias en el VTSVI entre ambos grupos quirúrgicos (VTSVI 54.6±25.0 ml/m2 de SC en el grupo de RepMi vs. 60.7±31.5 ml/m2 de SC en el grupo de SustMi; Hazard ratio 0.79 (IC 95%, 0.42–1.47), P=0.45). Tampoco hubo diferencias en cuanto al cambio en el VTSVI con respecto al basal ( −6.6 and −6.8 ml/m2 SC, respectivamente). De los pacientes supervivientes a la cirugía, la recurrencia de IM moderada o severa a los 12 meses fue superior en el grupo de la RepMi que en el de la SustMi (32.6% vs. 2.3%, P<0.001). En cambio, no hubo diferencias significativas entre ambos grupos para los eventos clínicos mayores, ni a 30 días (15.1% vs. 19.2%, respectivamente) ni a 1 año de seguimiento (32.5% vs. 33.6%) , tal y como se puede comprobar en la tabla 1. Tampoco hubo diferencias significativas en cuanto a la calidad de vida, estimada por diferentes parámetros (clase funcional NYHA y CCS, escalas SF-12, cuestionario de Minnesota, EQ-5D).

Tabla 1

Los resultados de este estudio resultan muy interesantes, en la medida de que contradicen gran parte de la literatura científica más reciente sobre la cirugía valvular mitral, que confiere ventaja a la reparación valvular en términos de mortalidad perioperatoria y a largo plazo y función ventricular. Los autores postulan como explicación de este hallazgo la evolución técnica de la sustitución mitral con preservación del aparato subvalvular, pues la conservación de la arquitectura interna del VI podría ayudar a conservar la eficiencia contráctil y reducir el remodelado ventricular post-quirúrgico. Por otra parte, la recurrencia de IM moderada o severa resulta elevada (1/3 del total de pacientes reparados), lo cual puede contribuir a mermar los beneficios de la reparación frente a la sustitución valvular, tanto a corto como a más largo plazo.

Este estudio tiene importantes limitaciones. No se evalúa el papel de la revascularización miocárdica; esto, desde mi perspectiva, es una gran limitación, sobre todo teniendo en cuenta que se trata de una valvulopatía funcional. Por otra parte, se trata de una población seleccionada, como se deriva de que, de los 3458 pacientes considerados para su inclusión, sólo 447 pacientes eran elegibles y sólo 251 fueron aleatorizados. El endpoint utilizado en este estudio es un evento “blando”, no un evento clínico “duro” (mortalidad, insuficiencia cardíaca, reoperación). No obstante, los autores se defienden destacando la buena correlación entre el remodelado ventricular (a corto-medio plazo) con los eventos clínicos a más largo plazo y que, para explorar diferencias en supervivencia sería necesario un tamaño muestral de 4000 pacientes. En este sentido, la duración del seguimiento es demasiado corta en el tiempo como para poder establecer diferencias sólidas y relevantes entre las 2 alternativas quirúrgicas comparadas. Para los eventos secundarios, si bien no hay diferencias significativas, el estudio carece de potencia estadística suficiente para detectarlas.

A modo de resumen, en este ensayo clínico la RepMi y la SustMi en pacientes con IMI no ha mostrado diferencias en cuanto al remodelado ventricular inverso o al riesgo de eventos clínicos mayores a los 12 meses. La SustMi prorporciona una mejor corrección de la IMI, con una importante disminución del riesgo de recurrencia de IM moderada-severa, lo cual sin duda puede tener impacto clínico a largo plazo.

Referencía:

Acker MA, Parides MK, Perrault LP, Moskowitz AJ, Gelijns AC, Voisine P, Smith PK, Hung JW, Blackstone EH, Puskas JD, Argenziano M, Gammie JS, Mack M, Ascheim DD, Bagiella E, Moquete EG, Ferguson TB, Horvath KA, Geller NL, Miller MA, Woo YJ, D'Alessandro DA, Ailawadi G, Dagenais F, Gardner TJ, O'Gara PT, Michler RE, Kron IL; CTSN. Mitral-valve repair versus replacement for severe ischemic mitral regurgitation. N Engl J Med. 2014 Jan 2;370(1):23-32. doi: 10.1056/NEJMoa1312808. Epub 2013 Nov 18. [Pub Med ] [Texto completo]

Autor
Dr. Xacobe Flores Ríos

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