Un objetivo importante del tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda (ICA) es eliminar la congestión evitando efectos adversos, en especial disfunción renal (DR). Además, los pacientes con ICA y DR moderada o severa tienen un mayor riesgo por una parte de no conseguir una “descongestión” adecuada y por otra de empeorar la DR.

La dopamina es una catecolamina endógena que a bajas dosis (≤ 3 μg/kg/min) activa de forma selectiva los receptores dopaminergicos renales y produce vasodilatación. El BNP es un péptido cardiaco con propiedades vasodilatadoras y diuréticas e inhibe la renina y la aldosterona. El nesiritide es el recombinante humano del BNP, aprobado en USA para tratamiento de ICA. Estudios de pequeño tamaño han sugerido que la dopamina a baja dosis o el nesiritide a baja dosis pueden aumentar la descongestión y preservan la función renal.

El estudio ROSE “Renal Optimization Strategies Evaluation” es un ensayo clínico diseñado para testar 2 hipótesis independientes. Comparado con placebo, la adición al tratamiento  diuréticos de dopamina a baja dosis (≤ 2 μg/kg/min; hipótesis 1) o nesiritide a baja dosis (0,005 μg/kg/min sin bolus; hipótesis 2), aumenta la descongestión y preserva la función renal en pacientes con ICA y DR.

Diseño: Multicéntrico (26 centros USA), doble ciego, controlado con placebo. Incluyó a 260 pacientes hospitalizados con ICA y DR (eGFR 15-60 ml/min/1,73 m2), aleatorizados (dopamina vs placebo 2:1 o nesiritide vs placebo 2:1) en las primeras 24 horas del ingreso. La inclusión fue de Sep 2010 a Marzo 2013 y patrocinado por el NHLBI. 

Los objetivos co-primarios fueron el volumen urinario acumulado en 72 horas (objetivo de “descongestión”) y el cambio en cistatina C sérica (objetivo de DR).

Resultados: Comparado con placebo la dopamina a baja dosis no tuvo efecto beneficioso significativo vs placebo ni en la diuresis en 72 horas (dopamina 8524 ml IC95% 7917-9131 vs placebo 8296 ml IC95% 7762-8830; diferencia 229 ml IC95% -714 a 1171 ml p=0,59) ni en el cambio en cistatina C (dopamina 0,12 mg/l IC95% 0,06-0,18 vs placebo 0,11 mg/l IC95% 0,06-0,16 p=0,72).
Y con respecto al nesiritide el resultado fue similar. Comparado con placebo el nesiritide no tuvo efecto beneficioso en la diuresis en 72 horas (nesiritide 8547 ml IC95% 8014-9134 vs placebo 8296 IC95% 7762-8830 ml, diferencia 279 ml IC95% -618 a 1176 ml p=0,49) ni en el cambio en cistatina C (nesiritide 0,07 mg/l IC95% 0,01-0,13 vs placebo 0,11 mg/l IC95% 0,06-0,16 p=0,36).

El efecto del tratamiento sobre los 2 objetivos co-primarios fue consistente en los subgrupos pre-especificados, con la excepción de pacientes con FE preservada (>50%) en quienes aquellos que recibieron dopamina tuvieron una menor volumen urinario en 72 horas comparado con placebo.

Entre las limitaciones del estudio está la ausencia de poder estadístico de este estudio para detectar diferencias en eventos clínicos. Y también el hecho de que se permitía el tratamiento con diuréticos en las primeras 24 horas (antes de la aleatorización) y también ajustes en dicho tratamiento posteriormente lo que pudo haber influido en los objetivos.

Es interesante que en las ultimas guías de IC (AHA/ACCF; Yancy et al Circulation 2013) se dice que en pacientes con ICA, “puede ser considerado” el tratamiento con dopamina a bajas dosis con el fin de aumentar la diuresis y preservar la función renal, aunque se reconoce la ausencia de datos que soporten la evidencia de eficacia para dicha recomendación. En este sentido, los hallazgos de este estudio parece que no avalan esta recomendación, al menos en la población en estudio, es decir ICA con disfunción renal moderada o severa. 

En conclusión, en pacientes con ICA y DR moderada o severa ni la dopamina a baja dosis ni el nesiritide a baja dosis aumentaron la descongestión ni mejoraron la disfunción renal cuando estos fármacos se añadieron al tratamiento diurético. Por tanto existe todavía una necesidad no cubierta en el manejo de los pacientes con ICA y DR.

Referencía:

Chen HH, Anstrom KJ, Givertz MM, et al. Low-dose dopamine or low-dose nesiritide in acute heart failure with renal dysfunction. The ROSE Acute Heart Failure Randomized Trial. JAMA 2013 publicado on line 18 Noviembre [Pub Med] [Texto completo]

Autor
Marisa Crespo.

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