La bivalirudina es un fármaco antitrombótico que se emplea en el intervencionismo coronario percutáneo tras un SCA, en base a los estudios ACUITY y HORIZONS-AMI. En el estudio EUROMAX, que se publica en la revista The New England Journal of Medicine, se analiza el papel de la bivalirudina iniciada durante el transporte para la realización de una angioplastia primaria por un SCACEST, en un medio actual con uso cada vez más frecuente de la vía radial y de nuevos inhibidores de los receptores P2Y12 (ticagrelor, prasugrel).

En este estudio multicéntrico europeo, de diseño abierto, un total de 2218 pacientes con un SCACEST que estaban siendo trasladados para la realización de una angioplastia primaria (ACTP1ª) fueron aleatorizados a recibir tratamiento con bivalirudina (bolo 0.75 mg/kg, infusión de 1.75 mg/kg/hora, y 0.25 mg/kg/hora, tras el intervencionismo,  durante al menos 4 horas; se permitía mantener de la dosis alta para la infusión tras el procedimiento) o tratamiento con heparina, no fraccionada  o de bajo peso molecular, con uso de inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa a discreción del operador (bolo IV de heparina sódica 100 UI por kg si no se empleaban inhibidores IIb-IIIa o 60 UI/kg si se utilizaban, enoxaparina 0.5 mg/kg en bolo IV). En el grupo de la bivalirudina, se permitía el uso de inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa en caso de trombo severo o fenómeno de no-reflow. Todos los pacientes recibieron tratamiento con aspirina y un inhibidor de los receptores P2Y12 tan pronto como fuese posible. El acceso vascular, la realización de tromboaspiración y el tipo de stent a implantar durante la ACTP1ª se dejaron a criterio del operador del procedimiento. El endpoint principal del estudio fue un combinado de muerte por cualquier causa y sangrado mayor no asociado con cirugía coronaria a los 30 días. El endpoint secundario fue un compuesto de muerte, reinfarto y sangrado mayor no asociado con cirugía coronaria a los 30 días. Otros endpoints secundarios fueron: eventos cardiovasculares mayores (muerte, reinfarto, nueva revascularización guiada por isquemia, ictus), eventos clínicos netos (compuesto de eventos cardiovasculares mayores y sangrado mayor), cada uno de los componentes individuales de los eventos combinados, la trombosis del stent y un compuesto de reinfarto, nueva revascularización guiada por isquemia y trombosis del stent.
Si analizamos las características de la muestra estudiada, podemos comprobar que se trata de pacientes jóvenes (mediana de edad 61-62 años), mayoritariamente varones (3/4), y con un SCACEST en situación clínica y hemodinámica estable (Killip I 93%). En la inmensa mayoría de los casos, fueron aleatorizados en la ambulancia (94%) y recibieron dosis de carga de inhibidor de los receptores P2Y12 (aproximadamente la mitad clopidogrel, un 30% prasugrel y un 20% ticagrelor). La ACTP1ª fue realizada en un 55% por vía femoral y en un 45% por vía radial. Se usó un inhibidor de la glicoproteína IIb-IIIa en el 69% de los pacientes del grupo control y en un 11% de los pacientes aleatorizados a bivalirudina.
Tabla 1. Resultados

Los resultados clínicos del estudio se presentan resumidos en la Tabla 1.  El tratamiento con bivalirudina redujo, en comparación con el grupo control, el riesgo de presentar el endpoint principal del estudio (muerte o sangrado mayor no asociado con cirugía coronaria, 5.1% vs. 8.5%, RR 0.60, IC 95% 0.43-0.82) y el endpoint secundario (muerte, reinfarto o sangrado mayor no asociado con cirugía coronaria, 6.6% vs. 9.2%, RR 0.72, IC 95% 0.54-0.96). Esto se explica, sin ninguna duda, por la reducción del riesgo de sangrado que supone este fármaco frente al grupo control (2.6% vs. 6.0%, RR 0.43, IC 95% 0.28-0.66), pues, como se comprueba en la tabla 1, no hubo diferencias significativas en cuanto a muerte o reinfarto entre los 2 tratamientos comparados. Por otra parte, el tratamiento con bivalirudina supuso un aumento del riesgo de trombosis aguda del stent (1.6% vs. 0.5%, RR 2.89, IC 95% 1.14-7.29).
Desde mi perspectiva, este estudio no aporta grandes novedades con respecto al estudio HORIZONS-AMI,   a pesar de los cambios que se han producido en los últimos años, desde la publicación de dicho estudio en el tratamiento del SCACEST.  La bivalirudina, en comparación con el tratamiento con heparina e inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa, reduce el riesgo de sangrado pero también aumenta el riesgo de trombosis del stent; sin embargo, no supone grandes beneficios clínicos en términos de supervivencia o  eventos cardiovasculares mayores. Entre las limitaciones, me gustaría destacar que en este estudio se cambió el endpoint principal como consecuencia de la lentitud de reclutamiento de pacientes para reducir el tamaño muestral. Como se menciona anteriormente, los pacientes eran altamente seleccionados y no representan la realidad clínica habitual. Si bien los autores lo destacan como un aspecto novedoso, el empleo precoz de heparinas durante el transporte nunca ha sido comparado con su empleo durante el procedimiento y tampoco representa necesariamente la práctica habitual (por ejemplo, en nuestro centro se administra intra- procedimiento). Por lo que a mí respecta, no creo que vaya a cambiar significativamente mi práctica clínica habitual en cuanto al tratamiento antitrombótico adyuvante a la ACTP 1ª; en mi opinión, resulta una alternativa útil en pacientes de elevado riesgo hemorrágico.

Referencía:

Steg PG, van 't Hof A, Hamm CW, Clemmensen P, Lapostolle F, Coste P, Berg JT,  Van Grunsven P, Eggink GJ, Nibbe L, Zeymer U, Orto MC, Nef H, Steinmetz J, Soulat L, Huber K, Deliargyris EN, Bernstein D, Schuette D, Prats J, Clayton T, Pocock S, Hamon M, Goldstein P; the EUROMAX Investigators. Bivalirudin Started during Emergency Transport for Primary PCI. N Engl J Med. 2013 Oct 30. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 24171490. [Pub Med] [Texto completo]

Autores
Dr. Xacobe Flores Ríos

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