En el ultimo número del NEJM se publican 2 estudios sobre un nuevo fármaco, el riociguat, un estimulador de la guanilato ciclasa soluble (GCs), en 2 formas de hipertensión pulmonar (HP). Son los estudios CHEST-1 (Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension Soluble Guanylate Cyclase-Stimulator Trial 1) en HP de enfermedad tromboembolica (Grupo WHO tipo 4) y el PATENT-1 (Pulmonary Arterial Hypertension Soluble Guanylate Cyclase-Stimulator Trail 1) en hipertensión arterial pulmonar (Grupo WHO tipo 1). Ambos estudios son internacionales, multicéntricos, randomizados, controlados con placebo.

En el CHEST-1, el riociguat fue comparado vs placebo en 261 pacientes con HP tromboembolica crónica, no candidatos para cirugía o con HP persistente tras endarteriectomia. El objetivo primario era el cambio en la distancia caminada en el test de los 6 minutos (T6M) entre situación basal y a las 16 semanas.

El T6M aumentó significativamente en el grupo riociguat vs placebo (en 46 m sobre un basal de 347 m; IC 95% 25-67, p< 0,001). El riociguat también disminuyó la resistencia vascular pulmonar (-246 dyn.seg.cm-5 ; IC 95% -303 a -190 ;p<0,001) y el NTpBNP y mejoró la clase funcional.

Como limitación de este estudio es que no se evaluó la función del ventrículo derecho. En el editorial acompañante se comenta que los resultados positivos de este estudio no debieran de animar a utilizar este fármaco previamente a la endarteriectomia pulmonar (en especial en aquellos centros en los que esta intervención no se realiza) cuyos beneficios han demostrado ser superiores al riociguat (una mejoría en el T6M de 100 m frente a 46 con riociguat).     

En el PATENT-1 el riociguat fue comparado vs placebo en 443 pacientes con hipertensión arterial pulmonar (HAP), incluyendo pacientes que no recibían ningún otro tratamiento y aquellos que recibían antagonistas de receptor de endotelina o prostanoides no intravenosos.  Se aleatorizaban a 3 regimenes: placebo, riociguat ajustado de forma individual hasta 2,5 mg e veces al día y riociguat a 1,5 mg 3 veces al día. El grupo de 1,5 mg 3 veces al día fue excluido del análisis de eficacia. El objetivo primario era el cambio en T6M entre situación basal y a las 12 semanas.

El cambio en el T6M aumentó en unos 36 m en el grupo de riociguat vs placebo, sobre un basal de 363 m. La resistencia vascular pulmonar y el NTpBNP disminuyeron asimismo en el grupo riociguat y la clase funcional mejoró. En el análisis por subgrupos el beneficio del riociguat fue mayor en pacientes que recibían tratamiento con prostanoides.

La mayor limitación del PATENT-1 es el modesto beneficio en la eficacia. Hasta un 50% de los pacientes no recibían ningún otro tratamiento para la HAP. Tan solo el 21% de los pacientes tratados tuvieron mejoría funcional a las 12 semanas (vs 14% en el grupo placebo). El beneficio es similar al de otros fármacos en HAP como el PHIRST con tadalafilo (aumento de 33 m sobre un basal de 352 m) o el BREATH-1 con bosentan (aumento 35 m sobre un basal de 326 m). Sin embargo es menor que el observado con sildenafilo en el SUPER (50 m sobre un basal de 339 m). Otra limitación, al igual que en el CHEST-1, es que no se evaluó el efecto sobre la función del ventrículo derecho.

En ambos estudios el fármaco fue bien tolerado.

En resumen, el riociguat parece ser un fármaco prometedor para añadir a los fármacos ya utilizados en la HP grupo 1 y potencialmente el primer tratamiento oral eficaz para la HP tipo 4 inoperable.

Referencias:
Ghofrani H-A, D’Armini AM, Grimminger F, et al. Riociguat for the treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. N Engl J Med 2013; 369:319-29 [Pub Med] [Texto completo]

Ghofrani H-A, Galie N, Grimminger F, et al. Riociguat for the treatment of pulmonary arterial hyertension. N Engl J Med 2013; 369; 330-40.
Archer SL. Riociguat for pulmonary hypertension. A glass half full. New Engl J Med 2013; 369: 386-8 [Pub Med] [Texto completo]

Autor
Dra. Marisa Crespo

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