Los nuevos anticoagulantes orales no dicumarínicos, entre los cuales se incluyen los antagonistas del factor Xa (rivaroxaban, apixaban) y los inhibidores directos de la trombina (dabigatran), representan una interesante alternativa a la warfarina y el acenocumarol en el tratamiento antitrombótico

Recientemente se ha publicado un metanálisis en la revista Archives of Internal Medicine ¹, en el que se analizaron 7 ensayos clínicos que evaluaron la utilidad de los inhibidores directos de la trombina o del factor Xa, en más de 31286 pacientes con síndrome coronario agudo, bajo tratamiento con doble antiagregación, entre los cuales se incluyeron 2 ensayos clínicos fase 3 recientes, el estudio APPRAISE-2 y el ensayo ATLAS-ACS 2 TIMI 51.

Los nuevos anticoagulantes orales aumentaron de forma importante el riesgo de sangrado mayor definido por criterios TIMI (OR 3.03; IC95%, 2.20-4.16). Por otro lado, consiguieron reducciones discretas en el riesgo de trombosis del stent (OR 0.73, IC95% 0.54-0.98) y eventos isquémicos (OR 0.86, IC95% 0.79-0.94). No hubo en cambio diferencias en cuanto a la mortalidad.

En global, estos fármacos no proporcionaron un beneficio clínico neto significativo (definido como la suma de eventos isquémicos y hemorrágicos) en comparación con placebo (OR  0.98; 95% CI, 0.90-1.06).

Este metanálisis puede tener diferentes limitaciones. Los ensayos incluidos disponen de cortos periodos de seguimiento, con lo que el efecto de la duración del tratamiento en cuanto a la relación riesgo –beneficio puede no estar adecuadamente caracterizada (incluso es posible que con seguimientos más prolongados el mayor riesgo de sangrado penalizase a este grupo de fármacos). Por otro lado, se detectó heterogeneidad entre los estudios incluidos para los eventos isquémicos que se explica por los diferentes fármacos estudiados, así como por las diferentes definiciones de eventos empleadas. Además, el beneficio clínico neto es un artificio estadístico, y como tal no tiene aplicación clínica, pues un paciente puede tener ambos tipos de eventos, isquémicos y hemorrágicos y la relación riesgo-beneficio es muy variable dependiendo en concreto de qué eventos sean.

En resumen, en vista de este interesante estudio, los nuevos anticoagulantes orales no dicumarínicos no parecen ser de gran utilidad en el manejo médico del síndrome coronario agudo, adecuadamente tratados con antiagregación. En esencia, no representan una gran novedad con respecto a los estudios clásicos realizados con warfarínicos. Interpretados en conjunto, parece que la vía de la anticoagulación no tiene un largo recorrido tras un síndrome coronario agudo, en la actualidad.

Quizás la única excepción sea la de aquellos pacientes con fibrilación auricular e indicación de anticoagulación oral indefinida que experimentan un síndrome coronario agudo, en los cuales su eficacia y seguridad no ha sido analizada al haber sido excluido de los ensayos clínicos.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1: Komócsi A, Vorobcsuk A, Kehl D, Aradi D. Use of New-Generation Oral Anticoagulant Agents in Patients Receiving Antiplatelet Therapy After an Acute Coronary Syndrome: Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Arch Intern Med. 2012 Sep 24:1-9. doi: 10.1001/archinternmed.2012.4026. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 23007264. [Pub Med] [Texto completo]

AUTOR

Dr. Xacobe Flores Ríos. Servicio de Cardiología

Complexo Hospitalario Universitario de Vigo

Xacobe Flores. Nuevos anticoagulantes orales tras un síndrome coronario agudo: mayor riesgo de sangrado, escaso beneficio clínico.

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