Las guías de práctica clínica (GPC) de insuficiencia cardiaca (IC) aconsejan terapias que han mostrado eficacia en los ensayos clínicos (EC) para reducir la mortalidad en insuficiencia cardiaca

El IMPROVE HF (Registry to improve the use of evidence-based heart failure therapies in the outpatient setting) es un gran estudio observacional multicentrico realizado en USA y diseñado para mejorar la implementación de las GPC en pacientes con FEVI reducida en el ámbito ambulatorio. Evalúa además la efectividad de intervenciones especificas para mejorar la adherencia. Se incluyeron pacientes con IC y/o IAM y -en ambos casos- con FEVI < 35%. Se excluyeron aquellos con enfermedad concomitante con esperanza de vida < 1 año o en espera de trasplante cardiaco. 

En el presente trabajo, con la idea de evaluar el beneficio incremental sobre la reducción de la mortalidad de 7 prácticas se realizó un estudio casos-controles (nested). Las 7 prácticas seleccionadas eran: 1) IECAs/ARAII, 2) beta-bloqueantes (BB), 3) antagonistas aldosterona (AA),4) anticoagulación por fibrilación aurícular (FA), 5) resincronización (CRT-P o CRT-D) 6) desfibrilador implantable (DAI o CRT-D), 7) educación al paciente sobre la IC. 

Los “casos” eran pacientes que habían fallecido, por cualquier causa dentro de los 24 meses y los “controles” aquellos que habían sobrevivido los 24 meses, ajustados de acuerdo a su “propensity score” 1:2 para múltiples variables pronósticas.

La cohorte original del IMPROVE HF consistió en 15.177 pacientes con IC evaluados basalmente, a 12 y 24 meses. De ellos se identificaron 1376 casos y 2752 controles. Los BB y la CRT se asociaron con el mayor beneficio en la supervivencia a los 24 meses (OR ajustada para muerte 0,42 IC95% 0,34-0,52 y 0,44 IC95% 0,29-0,67, respectivamente). IECAs/ARAII, DAIs, anticoagulación por FA y educación también se asociaron con beneficio. El uso de AA no se asoció con aumento significativo de beneficio (fig 1). Se apreció beneficio incremental en la reducción de moralidad con cada terapia sucesiva, alcanzando un plateau una vez cualquiera de las 4-5 terapias eran proporcionadas (OR ajustado 0,31 IC95% 0,23-0,42 para 5 o mas vs 0/1 (p<0,0001) Fig 2

Fig 1

Fig 2

Entre las limitaciones de este estudio hay que incluir las inherentes a un estudio retrospectivo basado en revisión de historias clínicas, la posible existencia de contraindicaciones para una terapia determinada no documentada en la historia clínica; que no se ajustó según nivel socioeconómico o el grado de adherencia del paciente, la utilización de otras terapias diferentes a las analizadas ni la severidad de la IC. 

Sin embargo, estos datos refuerzan la necesidad de implementar los tratamientos recomendados en las guías clínicas en pacientes sin contraindicaciones y con IC y FEVI reducida. 

Referencia: Fonarow GC, et al. Incremental reduction in risk of death associated with use of guideline-recommended therapies in patients with heart failure: A nested case-control analysis of IMPROVE HF. J Am Heart Assoc 2012; 1: 16-26 [Texto completo]

 Autora: Marisa Crespo

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