La respuesta cardio-inhibidora exagerada en respuesta a la administración de 5´-trifosfato de adenosina (ATP) parece identificar a un subgrupo de pacientes con síncope de origen desconocido que se beneficia del implante de un marcapasos.

El síncope es uno de los motivos de consulta más frecuente. Se estima que el 16-35% de la población general experimentará al menos un episodio a lo largo de su vida; de ellos, al menos un tercio tendrán recurrencias. Suponen el 1-5% de las consultas en Urgencias, el 2% de los ingresos hospitalarios y un volumen desconocido pero significativo de consultas programadas en atención primaria y especializada. Un trabajo realizado en Sevilla en 2003 estimó un gasto sanitario por paciente con síncope de 4859€, incluyendo solamente los costes del proceso diagnóstico. A pesar de una evaluación inicial adecuada, la causa del síncope es desconocida en hasta en el 40% de los casos. El diagnóstico del síncope de origen desconocido (SOD) constituye un reto diagnóstico-terapéutico. Se sabe que en más de la mitad de los SOD el origen es neuromediado. Trabajos previos sugieren que la hipersensibilidad al ATP podría ser útil en identificar aquellos pacientes con SOD de mecanismo neuromediado cardioinhibidor que podrían beneficiarse del implante de un marcapasos definitivo (MP), si bien todos estos estudios han sido de pequeño tamaño muestral, observacionales o no controlados con placebo.

El ATP Multicenter Trial es el primer ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, con cegamiento simple del paciente que ha estudiado si el implante de un MP en pacientes con SOD y test de ATP positivo es útil en reducir recurrencias. En pacientes con SOD tras evaluación inicial (anamnesis, exploración física, pruebas de ortostatismo, electrocardiograma, ecocardiograma y holter ambulatorio) se realizó un test de ATP, consistente en la administración intravenosa de 20 mg de ATP. En aquellos con resultado positivo (bloqueo sinoatrial o aurículoventricular >10 segundos) se implantó un MP bicameral y fueron aleatorizados a estimulación activa en DDD a 70 lpm (grupo activo) ó estimulación de soporte en AAI a 30 lpm (grupo control). El evento primario fue la recurrencia de síncope.

Se realizó en 10 centros europeos entre 2000 y 2005, incluyendo finalmente a 80 pacientes: 81% mujeres, edad 76±8 años, 56% sin cardiopatía estructural, 26% sin factores de riesgo cardiovascular conocidos. Tras un seguimiento medio de 16 meses hubo recurrencia de síncope en el 21% de pacientes del grupo activo frente al 66% del grupo control (p<0,05), diferencia que se mantuvo tras ajustar por edad, sexo, cardiopatía o presencia de factores de riesgo cardiovascular. En los 27 pacientes del grupo control que tuvieron recurrencia el MP se programó en DDD a 70 lpm, con sólo 1 recurrencia tras este cambio; en los 8 pacientes del grupo activo con recurrencia se activaron algoritmos suplementarios, sin recurrencia posterior en 5 de ellos.

Los autores concluyen que este estudio sugiere que, en pacientes ancianos con SOD y test de ATP positivo, la estimulación bicameral activa con MP reduce el riesgo de recurrencia de síncope en un 75% (IC95%, 44%–88%). Este estudio merece varios comentarios:

1. El número de pacientes es bajo, máxime cuando el reclutamiento se realizó durante 5 años en 10 centros hospitalarios, lo que sugiere una selección de los pacientes más allá de lo explicitado por los criterios de inclusión, limitando así la generalización de sus resultados.
2. La edad media de los pacientes incluídos es elevada. Los pacientes ancianos tienen más tendencia a respuestas cardio-inhibidoras, lo que quizás explique el éxito de la estimulación pero impide trasladar estos hallazgos a grupos de menor edad.
3. El fármaco utilizado fue ATP, no adenosina. El ATP es más sensible para provocar respuestas cardio-inhibidoras debido a algunas diferencias en sus modos de actuación, lo que ha de tenerse en cuenta si en la práctica clínica se utiliza un test de adenosina. Así mismo, sus dosis no son equivalentes.
4. Este estudio no analiza el valor del test de ATP en relación con otras pruebas diagnósticas del SOD, como son el estudio electrofisiológico o el holter subcutáneo.
5. Evidentemente, tampoco permite sacar conclusiones extrapolables a pacientes con SOD y test de ATP negativo.  

Referencia: Flammang D, Church TR, De Roy L, Blanc J-J, LeRoy J, Mairesse GH, Otmani A, Graux PJ, Frank R, Purnode P; for the ATP Multicenter Study. Treatment of unexplained syncope. A multicenter, randomized trial of cardiac pacing guided by adenosine 5-triphosphate testing. Circulation. 2012;125:31-36. [Pub Med] [Texto completo] 

Autor: Ignacio Mosquera

Ignacio Mosquera. ATP Multicenter Study: Un Ensayo Clínico aleatorizado en pacientes con Síncope.

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