El papel de las terapias de reperfusión para el síndrome coronario agudo con elevación del ST (intervencionismo coronario percutáneo urgente y fibrinólisis) en los ancianos no es bien conocido, pues estos pacientes han sido sistemáticamente excluídos de los ensayos clínicos que sustentan su utilización. Este aspecto resulta todavía más importante si tenemos en cuenta que los ancianos representan una considerable proporción de los pacientes que ingresan por eventos coronarios agudos, habiendo experimentado además un aumento gradual a lo largo de los últimos años.

Recientemente, tras haber sido presentados sus resultados en los últimos congresos, ha sido publicado el estudio español TRIANA 1(TRatamiento del Infarto Agudo de miocardio eN Ancianos), ensayo clínico multicéntrico abierto que comparó la angioplastia primaria y la fibrinólisis en pacientes de más de 75 años. Dicho estudio fue interrumpido de forma prematura por baja tasa de reclutamiento, de forma que incluyó 266 pacientes (134 en el brazo de angioplastia primaria y 132 en la rama de fibrinólisis).
Si bien existió una tendencia favorable a la angioplastia primaria frente a la fibrinólisis en cuanto al evento principal (muerte a 30 días, re-infarto e ictus incapacitante), dicha diferencia no alcanzó la significación estadística [18.9% vs 25.4%, OR, 0.69; IC 95% 0.38–1.23]. Tampoco hubo diferencias significativas en los componentes individuales del evento principal (muerte 13.6 vs. 17.2%, P = 0.43; re-infarto 5.3 vs. 8.2%, P = 0.35; ictus incapacitante 0.8 vs. 3.0%, P = 0.18). Por otro lado, el desarrollo de isquemia recurrente fue menos frecuente en el grupo de reperfusión mecánica (0.8 vs. 9.7%, P< 0.001). No hubo diferencias entre ambos grupos en cuanto al sangrado mayor o necesidad de transfusión. Obviamente, la potencia estadística del estudio se vio seriamente afectada por su interrupción prematura, lo cual se erige en la principal limitación de dicho estudio.
Los autores realizaron además un metaanálisis que agrupó este ensayo clínicos con otros 2 estudios previos, en el cual la angioplastia primaria fue superior a la fibrinólisis, pues se asoció con una disminución del riesgo de muerte, infarto e ictus (OR 0.64, IC95% 0.45-0.91) y con una tendencia no significativa de incremento en la supervivencia (OR 0.74, IC95% 0.49-1.13).
Los resultados del presente estudio y el subsiguiente metaanálisis proporcionan una razonable evidencia favorable a la angioplastia primaria en los pacientes ancianos con síndromes coronarios agudos con elevación del ST. No obstante, sería ideal disponer de un ensayo clínico adecuadamente dimensionado, si bien éste probablemente no se llegue a realizar nunca, pues la mayor parte de los cardiólogos están convencidos de la superioridad de la angioplastia primaria.

Bueno H, Betriu A, Heras M, Alonso JJ, Cequier A, García EJ, López-Sendón JL, Macaya C, Hernández-Antolín R; on behalf of the TRIANA Investigators. Primary angioplasty vs. fibrinolysis in very old patients with acute myocardial infarction: TRIANA (TRatamiento del Infarto Agudo de miocardio eN Ancianos) randomized trial and pooled analysis with previous studies. Eur Heart J. 2011 Jan;32(1):51-60. Epub 2010 Oct 22. PubMed PMID: 20971744; PubMed Central PMCID:PMC3013200. [Pub Med][Texto completo]

Autor: Dr. Xacobe Flores Ríos. Unidad de Hemodinámica. Complexo Hospitalario Universitario A Coruña.

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