La hipertensión arterial es la indicación más habitual de tratamiento farmacológico a largo plazo debido a los indiscutibles beneficios sobre la reducción de eventos cardiovasculares. A pesar de la abundancia de fármacos antihipertensivos las tasas de control de la tensión arterial (TA) siguen siendo subóptimas. Muchos de los pacientes no controlados presentan hipertensión arterial resistente definida como aquella hipertensión no controlada a pesar de usar dosis óptimas de tres fármacos, siendo uno de ellos un diurético. Por otra parte, aunque la restricción del consumo de sal, los cambios en el estilo de vida y la espironolactona son medidas eficaces no se cumplen ni se emplean adecuadamente.

Es conocido que la estimulación simpática renal contribuye al desarrollo y perpetuación de la hipertensión pues se ha demostrado que el flujo simpático renal se activa en caso de existir hipertensión arterial. Antes del empleo masivo de los fármacos antihipertensivos la simpatectomía quirúrgica no selectiva de las vías eferentes se demostró efectiva en casos de hipertensión arterial severa. Los nervios renales eferentes y aferentes se encuentran en la adventicia de las arterias renales y recientemente se ha desarrollado un catéter endovascular que permite la denervación selectiva mediante energía de radiofrecuencia del plexo periarterial sin afectar otras estructuras nerviosas. El extremo del catéter es introducido hasta el final de la arteria renal y luego la punta es retirada lentamente, con movimiento rotatorio y emitiendo radiofrecuencia. Estudios previos en humanos mostraron que la denervación renal era posible, segura y eficaz al reducir las cifras de TA así como la actividad simpática y del sistema renina angiotensina aldosterona, con mínimas complicaciones.

El pasado mes de Noviembre fueron presentados en la reunión científica anual de la AHA y publicados en la revista Lancet los resultados del estudio SYMPLICITY HTN-2 (Renal sympathetic denervation in patients with treatment resistant hypertension), un ensayo multicéntrico (24 centros en Europa, Australia y Nueva Zelanda), prospectivo, randomizado y controlado en el que fueron valorados 106 pacientes (edad media 58 años) con hipertensión arterial resistente (TAS ≥160 mmHg ó ≥150 mmHg en caso de diabetes a pesar de usar dosis óptimas de tres fármacos, siendo uno de ellos un diurético). Los pacientes fueron randomizados a denervación simpática renal (Symplicity Catheter System, Ardian, Mountain View, CA, USA) asociada al tratamiento farmacológico previo (52 pacientes) o al grupo control que conservaba el tratamiento previo (54). Antes de la randomización los candidatos eran sometidos a un estudio anatómico de las arterias renales (duplex renal, TAC, RMN o angiografía renal) de tal forma que aquellos pacientes con estenosis hemodinámicamente significativas a con anatomía desfavorable (<4 mm diámetro o < 20 mm longitud o más de una arteria renal principal) eran excluidos. La media de fármacos antihipertensivos empleados en ambos grupos antes de la randomización era 5,2. Finalmente, 49 (94%) de los 52 pacientes asignados al grupo de ablación fueron sometidos a denervación renal y 51 (94%) de los 54 controles fueron valorados para análisis del objetivo primario. El objetivo primario fue definido como la modificación en la cifras de TAS a los 6 meses.

Tras el período preestablecido de seguimiento las cifras de TA en el grupo sometido a denervación se redujeron 32/12 mmHg (SD 23/11, cifras basales 178/96 mmHg, p<0.0001) mientras permanecieron sin cambios en el grupo control (cambio de 1/0 mmHg, cifras basales 178/97 mmHg, p=0.77 sistólica y p=0.83 diastólica). Las diferencias en la TA entre los dos grupos a los 6 meses fueron de 33/11 mmHg (p<0.0001). A los 6 meses, 41 (84%) de los 49 pacientes sometidos a denervación renal habían reducido su TAS 10 mmHg o más comparado con 18 (35%) de los 51 pacientes control (p<0.0001). No se observaron eventos adversos relacionados con el procedimiento ni complicaciones relacionadas con el dispositivo. La tasa de eventos adversos fue similar entre los dos grupos; únicamente un paciente sometido a denervación presentó una posible progresión de una lesión aterosclerótica previa pero sin necesidad de tratamiento.

Una de las limitaciones atribuibles al estudio es el hecho de que el grupo control no fue sometido a una "falsa" intervención con el fin de garantizar el doble ciego y evitar posibles efectos placebo. En cualquier caso, los autores del trabajo concluyen que la denervación renal es altamente eficaz a corto plazo en la hipertensión arterial resistente pudiendo realizarse sin complicaciones relevantes. Proponen testar la técnica en ensayos clínicos con pacientes con hipertensión arterial esencial leve y en otras patologías con activación simpática renal como la insuficiencia cardiaca, la enfermedad renal crónica, ascitis cirrótica, etc.

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Published online November 17, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)62039-9[Pub Med][Texto completo]

Autor: Dr. José Ángel Rodríguez Fernández. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario de A Coruña Dr. José Ángel Rodríguez Fernández. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario de A Coruña. Estudio SYMPLICITY HTN-2: La ablación de las arterias renales muy eficaz en el tratamiento de la hipertensión arterial resistente

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