La activación de los receptores mineralocorticoides por la aldosterona y el cortisol tienen efectos deletéreos en pacientes con enfermedades cardiovasculares (CV). El estudio RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) demostró que la espironolactona (antagonista del receptor mineralocorticoide) añadida al tratamiento recomendado de la IC por disfunción sistólica y síntomas severos (NYHA III o IV) reduce la muerte de cualquier causa y el riesgo de hospitalización por causa CV. El estudio EPHESUS (Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival), demostró que la eplerenona (antagonista selectivo del receptor mineralocorticoide) añadido al tratamiento médico recomendado de IC reduce la mortalidad de cualquier causa y hospitalización por causa CV en pacientes con IAM complicado con disfunción sistólica e IC. Por tanto las actuales guías clínicas recomiendan el uso de un antagonista del receptor mineralocorticoide en estos pacientes.

El objetivo del estudio EMPHASIS-HF (Eplerenone in Mild Patients Hospitalizations and Survival Study in Heart Failure) fue evaluar el efecto de añadir eplerenona, al tratamiento recomendado en IC por disfunción sistólica y síntomas leves (NYHA II). El objetivo primario fue el combinado de muerte CV u hospitalización por IC.

Criterios de inclusión: edad > 55 años, NYHA II, FE ≤ 30% (o si > 30 y < 35% un QRS > 130 ms), tratamiento con un IECA, un ARA II o ambos, y un beta bloqueante (salvo contraindicación) a las dosis máximas recomendadas o toleradas. La aleatorización se realizaba en los 6 meses tras una hospitalización por causa CV y si el paciente no cumplía este requisito, se requería BNP > 250 pg/ml o NT proBNP > 500 pg/ml en varones y > 750 pg/ml en mujeres. Criterios de exclusión: infarto agudo de miocardio, NYHA III o IV, potasio > 5 mmol/l, tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) < 30 ml/min/1,73 m2 de superficie corporal y la necesidad de tratamiento con un diurético ahorrador de potasio. La eplerenona se iniciaba a dosis de 25 mg/dia y se aumentaba a las 4 semanas a 50 mg/dia (en pacientes con eGFR entre 30-49 ml/min/1,73 m2, la dosis inicial era 25mg/48h y se aumentaba a 25 mg/día), si el potasio no era mayor de > 5 mmol/l.

Resultados: Desde Marzo 2006 hasta Mayo 2010 se reclutaron 2737 pacientes en 278 centros de 29 países (1364 eplerenona y 1373 placebo). El estudio fue finalizado prematuramente, tras un seguimiento medio de 21meses por haberse observado en un análisis intermedio un beneficio significativo de la eplerenona. El objetivo primario ocurrió en el 18,3% de pacientes del grupo de eplerenona vs 25,9% de grupo placebo (HR 0,63; IC95% 0,54-0,74, p<0,001). Hubo 12,5% muertes en el grupo de eplerenona vs 15,5% grupo placebo (HR 0,76; IC95% 0,62-0,93 p=0,008), siendo la muerte de causa CV 10,8% en grupo eplerenona vs 13,5% grupo placebo (HR 0,76 IC95% 0,61-0,94; p=0,01). Hubo una mayor frecuencia de hiperpotasemia (potasio > 5,5 mmol/l) en el grupo eplerenona vs placebo (11,8% vs 7,2%, p<0,001), pero no hubo diferencias en hiperpotasemia severa (> 6 mmol/l) en ambos grupos (2,5% vs 1,9%, p=0,29). En contraste, la frecuencia de un nivel de potasio < 4 mmol/l fue menor en el grupo de eplerenona vs placebo (38,8% vs 48,4% p < 0,001) y también el de potasio < 3,5 mmol/l (7,5% vs 11%; p=0,002).

Entre las limitaciones los autores comentan que los resultados pueden no ser aplicables a todos los pacientes con IC y síntomas leves, ya que en este estudio para ser elegibles tenían que tener algún factor adicional que aumentase el riesgo CV incluyendo edad > 55 años, en la mayoría de los casos FE no superior a 30% y una hospitalización reciente por causa CV.

En la editorial que acompaña la publicación del NEJM se comentan algunos aspectos interesantes como el bajo número de pacientes que necesitan ser tratados (NNT) para reducir eventos. El NNT para prevenir una muerte es de 51 y para prevenir el evento combinado de muerte CV u hospitalización es de 19. Aunque los pacientes tenian sintomas leves, la cardiopatia estructural era en la mayoria de los pacientes severa y con datos de alto riesgo: la mitad habian estado hospitalizados por IC y habian tenido un IAM; la FE media era de 26%; un 25% tenian BRI y la duración media del QRS era de 122 msc (un cuarto de ellos > 130msg).

Con respecto a la hiperpotasemia, en el diseño del estudio se intentó disminuir el riesgo de hiperpotasemia excluyendo los pacientes con K > 5 mmol/l y disfunción renal severa (eGFR < 30 ml/min/1,73m2) y además con una monitorización estrecha de los niveles de potasio y ajuste apropiado de dosis de eplerenona. En definitiva, una cuidadosa monitorización de la function renal y el nivel de potasio, mejora la seguridad del fármaco.

En conclusion los datos de este studio son concordantes con el beneficio demostrado previamente de los antagonistas de la aldosterona en reducer mortalidad y hospitalizaciones en pacientes con IC por disfunción sistolica y sintomas severos o post IAM. Este beneficio que ahora se ha demostrado tambien en pacientes con sintomas leves (NYHA II), supone un gran oportunidad para mejorar la supervivencia de los pacientes con IC por disfunción sistolica.

Zannad F et al. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. New Engl J Med; publicado online el 14 de Noviembre 2010. Presentado en el Congreso AHA 2010, Chicago. [Pub Med]

Amstromg PW. Aldosterone antagonists, last man standing?. New Engl J Med, publicado online el 14 de Noviembre 2010.

Autora: Marisa Crespo

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