A lo largo de esta semana, se han publicado varios estudios acerca de diferentes aspectos de la cirugía de revascularización miocárdica, por lo que me he decidido a realizar un breve comentario sobre ellos.

El estudio ART¹ es un ensayo clínico multicéntrico que randomizó a 3102 pacientes candidatos a cirugía coronaria a recibir revascularización con doble arteria mamaria interna o una arteria mamaria interna. En la edición de esta semana del European Heart Journal se han comunicado los resultados a 1 año. La mortalidad perioperatoria fue similar en ambos grupos a estudio (2.5% vs. 2.3%). Tampoco hubo diferencias en cuanto a eventos muerte, infarto, ictus o necesidad de revascularización a lo largo del primer año. Sin embargo, la necesidad de reparación quirúrgica de la esternotomía fue más frecuente en el grupo de la DAMI (1.9% vs. 0.3%). La importancia de este ensayo radica en que se trata del primer estudio aleatorizado concebido para comparar estas dos estrategias quirúrgicas y sus resultados a 10 años sin duda aportarán información clave en cuanto a la supervivencia y necesidad de nuevas revascularizaciones de ambas opciones quirúrgicas.
El ensayo clínico PROMISS², también publicado esta semana en dicha revista europea, trata sobre otras de los aspectos controvertidos en cirugía coronaria, la necesidad de circulación extracorpórea. Para ello, se aleatorizaron 150 pacientes a ser sometidos a cirugía coronaria con (ON-P) y sin bomba (OFF-P). La permeabilidad de los injertos, valorada por TC a 5 semanas, fue ligeramente inferior en el grupo OFF-P (89.9% vs 95%, odds ratio 2.2, intervalo de confianza al 95% 1.07-4.44, p=0.03,). Dicha diferencia desapareció tras ajustar por la dosis de heparina empleada durante la intervención [Odds ratio 0.87, intervalo de confianza al 95% 0.25-2.98, p =0.83], que fue significativamente menor en el grupo OFF-P (15.000 UI vs 23.000 UI) No hubo en cambio diferencias entre ambos grupos para eventos clínicos a 30 días. Este estudio ofrece resultados concordantes con otros ensayos clínicos previos y metaanálisis, aunque genera una nueva cuestión, que debe ser estudiada en detalle, y que no es otra que el protocolo adecuado de anticoagulación durante la cirugía sin bomba.

Por último, en el Journal of the American Medical Association, se han comunicado los resultados del estudio TRACS³. Es bien conocido que la anemia es un factor de mal pronóstico en el postoperatorio inmediato de la cirugía cardíaca. La transfusión de hematíes, por otra parte, acarrea costes económicos y efectos adversos. Este ensayo clínico randomizado, controlado, de no inferioridad, comparó en 502 pacientes dos estrategias de soporte hemoterápico, una liberal [L] (transfusión de concentrados de hematíes para mantener un hematocrito superior al 30%) y otra restrictiva [R] (transfusión para un hematocrito superior al 24%). La incidencia del evento principal del estudio, un combinado de muerte y complicaciones graves a 30 días (shock cardiogénico, distress respiratorio, insuficiencia renal que precisó terapia de sustitución) fue similar en ambos brazos del estudio (10% en el grupo L y 11% en el grupo R). Por tanto la estrategia R resultó no inferior a la estrategia L. Con una alta probabilidad, los resultados de este ensayo modificarán el cuidado postoperatorio de los pacientes sometidos a cirugía cardíaca.

2. Sousa Uva M, Cavaco S, Oliveira AG, Matias F, Silva C, Mesquita A, Aguiar P, Bau J, Pedro A, Magalh√£es MP. Early graft patency after off-pump and on-pump coronary bypass surgery: a prospective randomized study. Eur Heart J (2010) 31(20): 2492-2499. [Pub Med][Texto completo]
3. Hajjar LA, Vincent JL, Galas FR, Nakamura RE, Silva CM, Santos MH, Fukushima J, Kalil Filho R, Sierra DB, Lopes NH, Mauad T, Roquim AC, Sundin MR, Le√£o WC, Almeida JP, Pomerantzeff PM, Dallan LO, Jatene FB, Stolf NA, Auler JO Jr. Transfusion requirements after cardiac surgery: the TRACS randomized controlled trial. JAMA. 2010 Oct 13;304(14):1559-67. [Pub Med][Texto completo]

Xacobe Flores Ríos. La semana de la cirugía cardíaca

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