El beneficio de la terapia de resincronización cardiaca (TRC) en los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) avanzada está limitado por el porcentaje elevado (> 30% en muchas series) de pacientes no respondedores. La búsqueda de criterios de selección de pacientes para la TRC continúa siendo un objetivo prioritario. El grupo de Lafitte ha desarrollado y validado un algoritmo que combina múltiples variables ecocardiográficas. En el momento actual existe una fuerte evidencia del beneficio de la terapia de resincronización cardiaca (TRC) en pacientes con IC avanzada (NYHA III-IV), FEVI ≤ 35% y QRS > 120 mseg. Sin embargo, aproximadamente un 30% de los pacientes no mejoran su capacidad funcional tras la TRC y en un 45% no se detecta un remodelado inverso del ventrículo izquierdo. La identificación a priori de los pacientes "no respondedores" evitaría implantes innecesarios y reduciría el coste sanitario.
Tras observar que en un porcentaje de pacientes no existía correlación entre la asincronía eléctrica y mecánica, se pensó que este hecho podía explicar la presencia de pacientes sin respuesta a la TRC. Y, por ello, se inició la búsqueda de mediciones ecocardiográficas que pudiesen ayudar a establecer la indicación de TRC. El estudio PROSPECT llegó a la conclusión de que, si bien muchos parámetros ecocardiográficos de asincronía se asociaban a la mejora de los parámetros clínicos y al remodelado inverso a los 6 meses, carecían de la sensibilidad y especificidad necesaria para detectar de forma fiable a los pacientes respondedores. Por otro lado, se observó que la variabilidad en las mediciones realizadas por los distintos laboratorios, era una importante limitación de esta técnica.
El grupo de Lafitte ha desarrollado y validado un algoritmo ecocardiográfico que combina múltiples variables con objeto de predecir la respuesta a TRC. En este estudio multicéntrico se incluyeron 200 pacientes (edad media 67 ± 13 años) con IC avanzada (NYHA III-IV), FEVI < 35% (FEVI media 25 ± 8%) y QRS > 120 mseg (QRS medio 152 ± 17 mseg). Tras la TRC los pacientes fueron seguidos durante 6 meses (evaluación clínica y ecocardiográfica). Se definió a los pacientes respondedores como aquellos que alcanzasen una reducción del 15% en el volumen telesistólico. Se evaluó la asincrónica aurículo-ventricular, asincronía interventricular y asincronía intraventricular integrando evaluaciones en el eje paraesternal (modo M) y en el eje longitudinal (DTI), evaluaciones espaciales (retraso de pared - pared) y temporales (movimiento telesistólico de pared ventricular - apertura valvular). La variabilidad de las mediciones se situó en torno al 9%.
Las evaluaciones se completaron en 181 pacientes, de los cuales 103 (57%) respondieron a la terapia. El número de pacientes con cardiopatía isquémica fue mayor en el grupo de no-respondedores, comparado con los respondedores (69% vs 54%, p = 0,06). Sólo un 4% de los pacientes sin criterios ecocardiográficos de asincronía respondió a la TRC.
Se observó que la combinación de varios parámetros de asincronía mecánica reduce el riesgo de falsos positivos desde el 14 ± 12%, cuando se emplea un único parámetro, a 5 ± 4%, 2 ± 2% y 1 ± 2% cuando se combinan dos, tres y cuatro parámetros respectivamente. La combinación de ≥ 3 parámetros ecocardiográficos resultó en una especificidad de > 90% y un VPP de > 65%. Se observó también una correlación entre el número de parámetros de asincronía y el remodelado inverso ventricular observado durante el seguimiento; de tal modo que los pacientes con mayor asincronía mecánica presentaban un remodelado más pronunciado tras la TRC.
La combinación de parámetros ecocardiográficos que propone el grupo de Lafitte está orientada a predecir la probabilidad de respuesta de TRC. Sin embargo, para que esta estrategia tenga un impacto clínico relevante debería ser simplificado y reevaluado en nuevos estudios de mayor amplitud y rigor.
En el mismo número del Eur Heart J, Santaularia-Tomas M y Abraham TP señalan como limitaciones de este estudio que se trata de un estudio observacional con una tasa de no - respondedores mayor a la habitual (50% vs 30%). La proporción de pacientes con ≥ 3 parámetros ecocardiográficos fue baja y algunos de las variables incluidas en el algoritmo presentaban limitaciones (por ejemplo, la medición del retraso de pared septal-posterior mediante modo-M puede estar artefactuada en pacientes con infarto previo). Parámetros que podrían aportar datos relevantes, como la severidad de la insuficiencia mitral, función diastólica o el strein no fueron evaluados en este estudio. En este sentido, apuestan por un modelo de integre múltiples variables (clínicas, electrocardiográficas, electrofisiológicas, ecocardiográficas y hemodinámicas) para establecer la probabilidad de respuesta a TRC.

- Lafitte S, Reant P, Zaroui A, Donal E, Mignot A, Bougted H, Belghiti H et al. Validation of an echocardiographic multiparametric strategy to increase responders patients after cardiac resynchronization: a multicentre study. Eur Heart J 2009;30:2880-7. [Pub Med][Texto completo]
- Santaularia-Tomas M, Abraham TP. Criteria predicting response to CRT: is more better?. Eur Heart J 2009 30: 2835-7. [Pub Med][Texto completo]

Autoras: Raquel Marzoa y Marisa Crespo