Según los resultados del ensayo clínico HEAAL*, el tratamiento a largo plazo con una dosis objetivo de 150 mg de losartán conlleva una reducción significativa del riesgo de muerte ó reingreso por insuficiencia cardiaca (IC) y a una mejoría de la capacidad funcional con respecto a la dosis objetivo de 50 mg en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) intolerantes a IECA. Éste beneficio clínico se obtuvo a expensas de una mayor incidencia de efectos adversos, pero sin una mayor frecuencia de interrupción del tratamiento.

En este ensayo clínico realizado en 255 centros de 30 países, 3846 pacientes con IC crónica en clase funcional NYHA II-IV, FEVI < 40% e intolerancia previa a IECA por tos (86%), hipotensión sintomática (7%), transtornos gastrointestinales (5%), rash (3%), disgeusia (2%), hiperpotasemia (1%) ó deterioro de función renal (1%) fueron aleatorizados a recibir tratamiento crónico con losartán con una dosis objetivo de 150 ó 50 mg. El evento primario del ensayo fue el combinado de muerte por cualquier causa u hospitalización por insuficiencia cardiaca. Como evento secundario se definió el combinado de muerte por cualquier causa u hospitalización por causa cardiovascular. La mediana de seguimiento fue de 4.7 años.
La edad media de los pacientes aleatorizados era de 66 años, 70% eran varones, 70% estaban en clase NYHA II y 29% estaban en clase NYHA III. El 77% recibían tratamiento previo con ARA-2, el 76% con diuréticos y el 72% con betabloqueantes. La FEVI media era de 33%. Las características basales eran similares en ambos grupos de tratamiento.
En el seguimiento, la dosis de 150 mg se asoció a una reducción significativa de la incidencia del evento primario en comparación con la dosis de 50 mg (11.1% vs 12.4%; HR 0.90, IC 95% 0.82-0.99; p=0.027), así como a una reducción del objetivo secundario que se quedó en el límite de la significación estadística (15.6% vs 17.0%; HR 0.92, IC 95% 0.85-1.01; p=0.068). La reducción del objetivo primario se consiguió a expensas de una reducción significativa de la incidencia de reingresos por insuficiencia cardiaca (6.0% vs 7.0%; HR 0.87, IC 95% 0.76-0.98; p=0.025) y una reducción no significativa de la mortalidad total (7.6% vs 8.2%; HR 0.94, IC 95% 0.84-1.04; p=0.24). La dosis de 150 mg se asoció también a una mejoría en la distribución de cambios de la clase funcional a lo largo del seguimiento (p=0.015). El beneficio clínico de la dosis de 150 mg se mantuvo a lo largo de todos los subgrupos preespecificados, con la única excepción de los pacientes con hipertensión arterial. La mediana de dosis de losartán administrada durante el estudio fue de 129 mg en el grupo de pacientes a los que se les había asignado la dosis objetivo de 150 mg y de 46 mg en el grupo de pacientes a los que se les había asignado la dosis objetivo de 50 mg.
La dosis objetivo de 150 mg se asoció a una mayor incidencia de hiperpotasemia (2.8% vs 1.9%, p=0.0004), hipotensión arterial (2.9% vs 2.0%, p=0.002), deterioro de función renal (7.1% vs 4.7%, p<0.0001) y angioedema (0.1% vs 0.0%, p=0.03) que la dosis de 50 mg. Sin embargo, la incidencia de efectos adversos que motivasen discontinuación del tratamiento fue similar en ambos grupos. Cada uno de estos efectos adversos fue más frecuente entre los pacientes que lo habían presentado con anterioridad en relación con el tratamiento con IECA. La incidencia de efectos adversos también fue mayor entre los pacientes de edad avanzada y entre los pacientes en tratamiento con fármacos antialdosterónicos.

*Konstam MA, Neaton JD, Dickstein K, Drexler H, Komajda M, Martinez FA, et al. Effects of high-dose versus low-dose losartan on clinical outcomes in patients with heart failure (HEAAL study): a randomised, double-blind trial. Lancet 2009;374(9704):1840-8. [Pub Med][Texto completo]

Autores: Eduardo Barge y Marisa Crespo