El efecto deletéreo de la estimulación (no fisiológica) en el apex del ventrículo derecho (VD) sobre la función sistólica del ventrículo izquierdo (VI) es un hecho conocido. Sin embargo la mayoría de los médicos que implantan marcapasos, siguen utilizando la estimulación apical derecha dada la facilidad de acceso y probablemente la mayor estabilidad del electrodo a largo plazo.

El estudio PACE (Pace to Avoid Cardiac Enlargement), multicéntrico, doble-ciego y aleatorizado fue diseñado para determinar si la estimulación biventricular (BiV) era superior a la estimulación en el ápex del VD (RVA) para prevenir cambios adversos en la función y remodelado del VI.
Se incluyeron pacientes con FE ≥ 45% con indicación de marcapasos por bloqueo AV de alto grado o disfunción nodo sinusal. A todos los pacientes se les implantó un marcapasos auricular y biventricular, con capacidad de ser programada la estimulación ventricular bien RVA o BiV. Dos días tras el implante del dispositivo, los pacientes fueron estratificados según presentasen o no disfunción diastólica. En cada grupo fueron aleatorizados a recibir estimulación RVA o BiV (1:1)
Los 2 objetivos primarios fueron: la FEVI y el volumen telesistólico del VI a 12 meses.
De 193 pacientes en los que se implantó el dispositivo, 16 fueron excluidos por fallo en el procedimiento (14 por umbral de estimulación elevado en el electrodo de VI y 2 por disección del seno coronario sin complicaciones clínicas). En los pacientes evaluables a los 12 meses, el grupo RVA (n=88) vs BiV (n=89) tuvo:1) una FE VI media significativamente menor (54,8±9,1% vs 62,2±7% p<0,001); 2) un volumen telesistólico VI significativamente mayor (35,7± 16,3 vs 27,6±10,4 p<0,001). A los 12 meses, 8 pacientes del grupo RVA (9%) vs 1 paciente del grupo BiV (1%) tuvieron una FEVI < 45% (p=0,02). El efecto deletéreo de la estimulación RVA ocurrió en ambos grupos preespecificados, incluyendo pacientes con y sin disfunción diastólica previa.
Los autores concluyen que en pacientes con FEVI normal, la estimulación convencional en el apex del VD produce un remodelado adverso del ventrículo y una reducción de la FEVI y que estos efectos pueden prevenirse mediante estimulación ventricular.
En una editorial a este artículo se comenta que la inclusión debiera de haberse limitado a los pacientes con bloqueo AV de alto grado, excluyendo así a pacientes cuya indicación era disfunción sinusal, por el efecto deletéreo innecesario de la estimulación ventricular en estos pacientes.
Hay aspectos de índole práctica que pueden limitar el beneficio de la estimulación biventricular como su mayor coste y la menor duración del generador. No obstante un mayor coste pudiera ser justificado si se pudiese identificar de forma precisa en qué pacientes se puede prevenir el desarrollo de insuficiencia cardiaca. Un abordaje alternativo puede ser un seguimiento cuidadoso con ecocardiografia anual y convertir a estimulación biventricular si se detectan cambios significativos en la capacidad funcional o en la función VI.

Yu CM, et al. Biventricular pacing in patients with bradycardia and normal ejection fraction. New Engl J Med 2009; 361: 2123-34 [Pub Med][Texto completo]
Lindsay BD. Deletereous effects of right ventricular pacing. New Engl J Med 2009; 361: 2183-5 [Pub Med][Texto completo]

Autora: Marisa Crespo