En pacientes con HTAP los inhibidores de la PDE-5 actúan a nivel de la circulación pulmonar (efecto vasodilatador, antiproliferativo y pro-apoptótico) y a nivel de los miocitos del ventrículo derecho (efecto inotrópico positivo). La capacidad de revertir el remodelado pulmonar y de aumentar la contractilidad ventricular derecha (VD), junto con su perfil de seguridad favorable, los convierte en fármacos de primera línea en el tratamiento de la HTAP tipo 1 (Clasificación Dana Point, 2008). En la fisiopatología de la HTAP existen dos hechos fundamentales: la disminución en la producción de óxido nítrico y la sobreexpresión de PDE-5 en las arterias pulmonares y en el miocardio del VD. Ambos hechos conducen a una reducción de los niveles de guanosina monofosfato y, por tanto, a un aumento de vasoconstricción, proliferación de células musculares lisas y resistencia a la apoptosis en el lecho vascular pulmonar.
Los inhibidores de la PDE-5 presentan una relativa selectividad sobre la circulación pulmonar donde ejercen un efecto vasodilatador, antiproliferativo y pro-apoptótico. Esta capacidad de revertir el remodelado vascular junto con su acción inotrópica positiva sobre el VD los convierte en fármacos prometedores en el tratamiento de la HTAP. En el momento actual sólo 2 fármacos de este grupo, sildenafilo y tadalafilo, han sido aprobados por la FDA para el tratamiento de la HTAP primaria. La eficacia de sildenafilo en pacientes con HTAP idiopática sintomática (clase II o III de la OMS) fue demostrada en los estudios SUPER-1 y SUPER-2 objetivando un aumento significativo en la capacidad de esfuerzo y una mejoría de las medidas hemodinámicas. Más recientemente el estudio PHIRST evaluó la eficacia de tadalafilo en este contexto; demostrando en el grupo tratado con tadalafilo un retardo en el empeoramiento clínico respecto a placebo. Como limitaciones estos estudios cabe destacar que el tiempo de seguimiento era relativamente corto, ninguno de ellos había sido diseñado para evaluar mortalidad y ambos excluían a pacientes con HTAP en clase funcional I y IV de la OMS.
Aunque algunos estudios sugieren que los inhibidores de PDE-5 pueden ser útiles en pacientes con hipertensión pulmonar secundaria a disfunción ventricular izquierda, la evidencia científica disponible en la actualidad es limitada.

Archer SL, Michelakis ED. Phosphodiesterase type 5 inhibitors for pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 2009;361:1864-71. [Pub Med][Texto completo]

Autoras: Raquel Marzoa y Marisa Crespo