Los resultados de un ensayo clínico recientemente publicado en New England Journal of Medicine ponen de manifiesto la superioridad, en términos de morbimortalidad, de la terapia de destino con un dispositivo de asistencia ventricular izquierda de nueva generación basado en una bomba de flujo continuo (Heartmate II) con respecto un dispositivo clásico de flujo pulsátil (Heartmate XVE) en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) refractaria no elegibles para trasplante cardiaco (TC). El dispositivo de flujo pulsátil empleado en el grupo control había demostrado en un ensayo clínico previo (REMATCH) una mejoría significativa de la supervivencia y la calidad de vida con respecto al tratamiento médico en una población similar de pacientes con IC refractaria.
Los investigadores enrolaron de modo prospectivo 200 pacientes con IC refractaria no elegibles para TC, todos ellos con FEVI <25% y VO2 max <14 ml/kg/min, de los cuales 79% presentaban dependencia de inotrópicos y 22% dependencia de balón de contrapulsación. Los pacientes fueron aleatorizados según un ratio 2:1 a recibir el dispositivo de flujo contínuo Heartmate II ó el dispositivo de flujo pulsátil Heartmate XVE. El end-point primario fue la supervivencia libre de ictus incapacitante ó reoperación por disfunción del dispositivo a los 2 años de seguimiento. La ocurrencia del end-point primario fue significativamente superior en los pacientes tratados con el dispositivo de flujo contínuo (46% vs 11%, p<0.001; HR 0.38, CI95% 0.27-0.54), fundamentalmente a expensas de una menor frecuencia de reoperación por disfunción del dispositivo (10% vs 36%, p<0.001; HR 0.18, CI95% 0.09-0.37). La supervivencia global a 2 años también fue mayor en el grupo de pacientes con dispositivo de flujo contínuo (67% vs 59%, p=0.0048; HR 0.59, CI95% 0.35-0.99). La tasa de ictus incapacitante fue similar en ambos grupos (12%), a pesar de que los pacientes con el dispositivo de flujo continuo fueron tratados con aspirina, dipiridamol y warfarina, mientras que los pacientes con el dispositivo de flujo pulsátil sólo recibieron aspirina. Con respecto a la situación basal, se observaron incrementos significativos en ambos grupos de clase NYHA, la distancia recorrida en el test de los 6 minutos y la puntuación obtenida en los cuestionarios de calidad de vida de Minnesota y Kansas City. En términos de supervivencia y calidad de vida, los resultados en el grupo de pacientes tratados con el dispositivo de flujo pulsátil fueron muy similares a los del ensayo REMATCH.
Los autores concluyen que el empleo de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda de flujo continuo (Heartmate II) como terapia de destino en pacientes con IC refractaria mejora la supervivencia, calidad de vida, capacidad funcional y duración del dispositivo en comparación con el dispositivo clásico de flujo pulsátil (HeartMate XVE) y que, por tanto, el dispositivo de flujo contínuo parece más adecuado para el soporte a largo plazo en esta población. En la editorial acompañante, se ponen de manifiesto dos limitaciones que pueden condicionar la interpretación de los resultados del estudio: la ausencia de cegamiento y la baja puntuación en el score predictivo de complicaciones en la terapia de destino con dispositivos de asistencia ventricular que presentaban la mayoría de los pacientes incluidos en el mismo.

Slaughter MS, Rogers JG, Milano CA, et al. Advanced heart failure treated with continuous-flow left ventricular assist device. N Engl J Med 2009;361. DOI 10.1056/NEJMoa0909938. en: http://www.nejm.org [Pub Med][Texto completo]

Fang JC. Rise of the machines - Left ventricular assist devices as permanent therapy for advanced heart failure. N Eng J Med 2009; 361. DOI 10.1056/NEJMe0910394. en: http://www.nejm.org [Pub Med][Texto completo]

Autores: Eduardo Barge y Marisa Crespo