Los resultados de los estudios CHAMPION-PCI y CHAMPION-PLATFORM no demuestran un claro beneficio del cangrelor iv sobre el clopidogrel oral. En un editorial acompañante se critica el diseño de estos estudios.

El cangrelor es una antiplaquetario intravenoso no tienopiridínico que bloquea de forma directa y reversible el receptor plaquetario del ADP P2Y12. Su acción antiplaquetaria es rápida, predecible, potente y reversible. Si vida media es de 3 a 6 minutos y la función plaquetaria se normaliza a los 30-60 minutos tras suspender la administración del fármaco.
En el estudio CHAMPION-PCI se enrolaron 8877 pacientes con SCA sometidos a ICP, que fueron asignados al azar a terapia con cangrelor en infusión iv iniciada 30 minutos antes de la ICP y continuada hasta 120 minutos después de la ICP (momento en que se administraba clopidogrel 600 mg) vs terapia con clopidogrel 600 mg administrados 30 minutos antes de la ICP. El end point primario de eficacia fue la tasa combinada de muerte, infarto y revascularización por isquemia a las 48 horas.
Cangrelor no fue superior a clopidogrel en este end point primario de eficacia: 7.5% con cangrelor vs 7.1% con clopidogrel; OR 1.05; p=0.59). Cangrelor no fue tampoco superior a clopidogrel a los 30 días. La tasa de hemorragia mayor fue superior con cangrelor aunque no se alcanzó la significaión estadística (3.6% vs 2.9%; OR 1.26; p=0.06). Cangrelor redujo sin significación estadística un end point secundario combinado de muerte, infarto Q y revascularización por isquemia (0.6% vs 0.9%; OR 0.67; p=0.14).
Los autores concluyen que en pacientes con SCA sometidos a ICP el cangrelor en infusión iv administrado desde 30 minutos antes de la ICP hasta 2 horas tras la ICP seguido de carga de clopidogrel no es superior al clopidogrel (600mg) administrado 30 minutos antes de la ICP en reducir el end point primario combinado de muerte, infarto o revascularización por isquemia a las 48 horas.
En el estudio CHAMPION-PLATFORM se enrolaron 5362 pacientes con SCA sometidos a ICP que no habían sido tratados con clopidogrel antes de la ICP y se asignaron al azar a terapia con cangrelor o con placebo en el momento de la ICP seguida por terapia con clopidogrel 600 mg al finalizar la ICP. El end point primario fue la tasa combinada de muerte, infarto o revascularización por isquemia a las 48 horas.
El cangrelor no fue superior a placebo en el end point primario: 7.0% vs 8.0%; OR 0.87; p=0.17). El cangrelor si que redujo significativamente dos end points secundarios preespecificados a las 48 horas: la tasa de trombosis de stent (0.2% vs 0.6%; OR 0.31; P=0.02) y la tasa de mortalidad total (0.2% vs 0.7%; OR 0.33; P=0.02). No hubo diferencias significativas en la tasa de transfusión aunque el cangrelor aumentó la tasa de hemorragia mayor (5.5% vs 3.5%; P<0.001) a expensas de mas hematomas en la ingle.
Los autores concluyen que el cangrelor periprocedimiento durante la ICP en pacientes con SCA no tratados con clopidogrel antes de la ICP no es superior a placebo.
En una editorial acompañante se critica el diseño de los estudios. Lo habitual es administrar 600 mg de clopidogrel antes de la coronariografia diagnóstica. Por tanto, se debería haber comparado esta estrategia con otra en la que se administrara cangrelor inmediatamente después de la coronariografía una vez que se hubiera decidido hacer una ICP. Usado asi, el cangrelor puede eliminar el exceso de sangrado asociado con el clopidogrel en el 30 a 40% de pacientes en los que se debe proceder a cirugía coronaria urgente en vez de a ICP por razones anatómicas. En los estudios tampoco se investigaron las posibles ventajas de una infusión mas prolongada de ticagrelor con disminución gradual de la dosis que permitiera una transición mas lisa a un fármaco oral, sin dejar espacios con antiagregación insuficiente.
El cangrelor iv puede usarse en pacientes que no pueden tomar nada por vía oral porque tienen nauseas y vómitos o porque están intubados. Al ser reversible puede ser especialmente beneficioso en pacientes que por la anatomía coronaria encontrada se benefician mas de una cirugía urgente que de la ICP.

Harrington RA, Stone GW, McNulty S, et al. Platelet inhibition with cangrelor in patients undergoing PCI. N Engl J Med 2009; DOI: 10.1056/NEJMoa0908628. En: http://www.nejm.org. [Sumario][Texto completo]
Bhatt DL, Lincoff AM, Gibson CM, et al. Intravenous platelet blockade with cangrelor during PCI. N Engl J Med 2009; DOI: 10.1056/NEJMoa0908629. En: http://www.nejm.org. [Sumario][Texto completo]
Kastrati A and Ndrepepa G. Cangrelor-A champion lost in translation? N Engl J Med 2009; DOI: 10.1056/NEJMe0910677. En: http://www.nejm.org. [Sumario][Texto completo]

Autor: JO