Un estudio reciente aporta datos interesantes sobre la estratificación pronóstica en pacientes con miocardiopatía hipertrófica, centrándose en la importancia del síncope inexplicado como predictor de muerte súbita en estos pacientes.

Dentro de la miocardiopatía hipertrófica (MCH) existen una serie de características clínicas que se consideran tradicionalmente factores predictores de muerte súbita (MS), todas ellas en general con un valor predictivo positivo bajo y negativo alto. Aunque se acepta que el síncope es uno de estos factores, la realidad es que su importancia pronóstica no ha sido sistemáticamente investigada en grandes series, de tal manera que las estrategias de tratamiento en estos pacientes se basan principalmente en la intuición y la experiencia de los médicos responsables.
El presente estudio evaluó la relación entre síncope y MS en 1511 pacientes consecutivos con MCH estudiados en hospitales de Italia y USA (61% varones, edad media 46±20 años, historia familiar de MS 19%, obstrucción al TSVI 29%, grosor máximo de pared 20±5.5 mm, 89% en clase NYHA I-II). Tuvieron al menos un síncope inexplicado (n=153) o neuromediado (n=52) un total de 205 pacientes (14%). Durante un seguimiento de 5.6±5.2 años, 74 pacientes murieron súbitamente, con una incidencia de 8.8/1000 personas-año. El riesgo relativo de MS fue 1.78 (intervalo de confianza del 95%: 0.88-3.51, p=0.08) en pacientes con síncope inexplicado y 0.91 (IC95%: 0.00-3.83, p=1.0) en aquellos con síncope neuromediado, comparado con aquellos pacientes sin síncope. Al contrario de la creencia habitual, la recurrencia del síncope no añadió importancia pronóstica.
En el análisis multivariado, se encontró una interacción entre el síncope inexplicado y la edad, de tal manera que el mayor efecto sobre el riesgo de MS ocurrió en pacientes de <18 años (hazard ratio ajustada 8.01, IC95%: 2.07-31.45). En este grupo etario 3 de los 7 pacientes con síncope inexplicado murieron súbitamente (2 de ellos sin otro factor de riesgo asociado), con una incidencia de MS de 120/1000 personas-año y un riesgo acumulado de MS del 60% a los 5 años. Por otro lado, la proximidad temporal entre el síncope inexplicado y la evaluación inicial del paciente se asoció de manera independiente con el riesgo de MS (p=0.006). Pacientes con síncope inexplicado en los 6 meses previos a la evaluación inicial mostraron un riesgo de MS 5 veces superior al de los pacientes sin síncope (IC95%: 2.19-10.94), relación que se mantuvo en todos los grupos etarios. Los pacientes mayores de 40 años con episodios remotos de síncope (>5 años antes de la evaluación inicial) no mostraron aumento del riesgo de MS (HR ajustada 0.38, IC95%: 0.05-2.74).
Se puede concluir que:
1. El síncope inexplicado, no así el neuromediado, parece un factor de riesgo de MS en pacientes con MCH.
2. Los episodios sincopales que ocurren cerca de la evaluación inicial probablemente seleccionan a un grupo de mayor riesgo de MS.
3. Los adolescentes con síncope inexplicado parecen tener una incidencia de MS llamativamente elevada.
4. Por el contrario, pacientes mayores con síncopes remotos no tuvieron aumento del riesgo de MS.
5. Todas las conclusiones de este estudio están limitadas por su diseño observacional retrospectivo y por el bajo número de eventos, lo que limita mucho su potencia estadística.

Este estudio no permite aclarar si la presencia de síncope como único factor predictor de MS en pacientes con MCH justificaría el implante de un DAI como prevención primaria. Los autores parecen tendentes a implantarlo en pacientes jóvenes o con síncopes inexplicados recientes, sobre todo en base a un estudio previo que mostró que en este tipo de pacientes la incidencia de descargas apropiadas de DAI fue del 5%.

Spirito P, Autore C, Rapezzi C, Bernabò P, Badagliacca R, Maron MS, Bongioanni S, Coccolo F, Estes NAM, Barillà CS, Biagini E, Quarta G, Conte MR, Bruzzi P, Maron BJ. Syncope and Risk of Sudden Death in Hypertrophic Cardiomyopathy. Circulation 2009;119:1703-1710.[Pub Med][Texto completo]

Autor: NM