Desde 1989 se hace cirugía de reconstrucción VI (procedimiento de Dor) asociada a revascularización coronaria para reducir el tamaño del VI dilatado y evitar asi el remodelado adverso y el deterioro progresivo de la función VI. Hasta la publicación de los resultados del estudio STICH, los estudios que avalaban la eficacia de esta cirugía eran observacionales.

En la era de la reperfusión ya no se ven los grandes aneurismas VI posinfarto de antaño. Hoy vemos zonas aquinéticas o disquinéticas que pueden provocar un remodelado adverso que hace progresar la disfunción VI.
Desde 1989 se hace cirugía de reconstrucción VI (procedimiento de Dor) asociada a la revascularización coronaria para reducir el tamaño del VI dilatado y evitar asi el remodelado adverso y el deterioro de la función VI. Los estudios que avalan la eficacia de esta cirugía son observacionales (no aleatorizados).
El estudio aleatorizado STICH incluyó a 1000 pacientes coronarios candidatos a CABG con FE ≤ 0.35 y una zona aquinética o disquinética anterior idónea para cirugía de reconstrucción VI. Aleatorizó a los pacientes a CABG + reconstrucción VI o solo a CABG. Se certificó cuidadosamente la competencia de los cirujanos participantes.
No hubo diferencias significativas en muerte o hospitalización por causas cardiacas (end point primario). Se observó una mayor reducción del volumen telesistólico VI con el procedimiento combinado (16 vs 5 mL/m2) en el subgrupo de pacientes (un tercio del total) en que se analizó este parámetro a los 4 meses. No hubo diferencias en angina, clase funcional NYHA ni test de los 6 min. La mortalidad quirúrgica a los 30 días fue baja: 6% para el procedimiento combinado y 5% para el GABG aislado.
Se echa de menos información mas detallada sobre terapias médicas y dispositivos en ambos grupos, una información mas completa y longitudinal sobre la evolución del volumen telesistólico en ambos grupos para ver si el remodelado en el grupo sometido a reconstrucción quirúrgica VI continuaba tras la cirugía.
La explicación de la falta de eficacia de la reconstrucción VI en este estudio quizá radica en que la terapia médica y la RSC son muy efectivas en limitar el remodelado adverso y dejan poco espacio a la cirugía para un beneficio adicional. El remodelado quirúrgico (brusco) es muy diferente del remodelado lento y progresivo que inducen las terapias médicas. Se antoja dificil dimensionar adecuadamente la reducción del volumen VI con la cirugía. De todos modos, el estudio STICH no descarta por completo que pueda haber subgrupos en que la cirugía de reconstrucción VI funcione.

Eisen HJ. Surgical ventricular reconstruction for heart failure. N Engl J Med 2009;360:1781-84 [Pub Med][Texto completo]

Autor: JO