Seis años después de la primera implantación con éxito de una bioprótesis aórtica percutánea, casi toda la experiencia (mas de 4000 casos) se centra en dos modelos: Edwards Sapien y CoreValve ReValving. Actualmente se están investigando otras prótesis de segunda generación (Lotus, AorTx, Direct Flow y Paniagua PHV) que podrían implantarse con vainas femorales de menor tamaño, ser reposicionables y asociarse a una tasa menor de IAo periprotésica.

Los pacientes con EAo severa sintomática tratados médicamente tienen una mortalidad al año de 40% y a los 5 años del 68%. La mortalidad quirúrgica del reemplazo valvular aórtico electivo por EAo severa es del 4%. El riesgo aumenta con la edad, la disfunción VI y las comorbilidades. Un tercio de los pacientes con EAo severa sintomática no son remitidos al cirujano o son rechazados por este por elevado riesgo quirúrgico. A estos pacientes se dirige en principio la prótesis aórtica percutánea.
Existen dos scores para estimar el riesgo del reemplazo valvular aórtico: el STS-PROM (de la Thoracic Surgery Society), que infraestima el riesgo, y el EuroScore logístico, que lo sobreestima. Se considera que un paciente tiene un alto riesgo quirúrgico si la mortalidad a los 30 días de la cirugía es >15%. Los scores de riesgo no incluyen ciertas caracteristicas que incrementan tambien el riesgo quirúrgico como son la irradiación mediastínica previa, la calcificación severa de la aorta torácica (aorta de porcelana), las anomalías anatómicas de la pared torácica, el antecedente de mediastinitis, la cirrosis y la fragilidad del paciente. Por ello, ademas del score debe hacerse siempre una valoración clínica juiciosa a la hora de seleccionar a los pacientes.

Prótesis Edwards Sapien
La prótesis Edwards Sapien es de pericardio bovino tratado con un producto anticalcificante. Está montada sobre un stent de acero inoxidable recubierto por un tejido de polietileno terephtalato, expandible con balón. Se coloca en posición subcoronaria.
Su implantación puede hacerse por vía anterógrada (transeptal, ya en desuso por la dificultad de paso por la válvula mitral y la posibilidad de causar insuficiencia mitral aguda mal tolerada con la guía), retrógrada o transapical.
La via retrógrada (por arteria femoral mediante vaina percutánea o arteriotomía) es la mas utilizada. La prótesis que se implanta suele ser de tamaño ligeramente superior al del anillo aórtico (medido a nivel de la inserción de los velos valvulares), con el fin de reducir al máximo el grado de regurgitación periprotésica. Se utiliza un catéter con punta dirigible manualmente (Retroflex) para poder pasar de forma atraumática el arco aórtico y para centrar la guía a traves de las comisuras aórticas. La longitud de la vaina femoral se ha incrementado de forma que el conjunto catéter-válvula se libera directamente en la aorta, disminuyéndose así el riesgo de lesión vascular. La existencia de arterias femorales/iliacas de díametro pequeño, tortuosas y calcificadas dificulta o impide la implantación retrógrada. Hay una importante curva de aprendizaje, tras la cual la tasa de implantación exitosa alcanza el 95-96%. En un 4-5% de los pacientes no se consigue implantar la válvula fundamentalmente por problemas de acceso arterial o por incapacidad para cruzar la válvula aórtica estenótica. La mortalidad a los 30 días se sitúa en un 12% (en registros europeos 6.4%) en pacientes con mortalidad quirúrgica prevista superior al 20%. La mortalidad intraprocedimiento es del 0.3% y la tasa de complicaciones vasculares se situa en un 7.4%. La válvula Edwards Sapien consiguió la aprobación en Europa (marca CE) en Septiembre del 2007. Actualmente se está realizando el estudio aleatorizado PARTNER US con dos brazos: tratamiento médico óptimo y valvuloplastia aortica con balón versus prótesis percutánea en pacientes considerados inoperables (análisis de superioridad) y reemplazo valvular aórtico convencional versus prótesis percutánea en pacientes con elevado riesgo quirúrgico (score STS >10%).
La implantación por vía transapical debe considerarse en pacientes con aorta de porcelana y con arteriopatía periférica. Se hace mediante una minitoracotomía lateral izquierda en una quirófano híbrido (quirófano y sala de hemodinámica). Se punciona la punta y se inserta una vaina en ventrículo izquierdo. Se atraviesa la válvula aórtica con la guía y se procede como en la vía retrógrada. La tasa de éxito en la implantación por esta vía se sitúa en el 93.2%, con una tasa de conversión a reemplazo quirúrgico convencional del 6.8%. La mortalidad a los 30 días es del 13.6% (en pacientes con mortalidad quirúrgica estomada en un 26.8%). Rara vez se usa la bomba extracorpórea. La supervivencia a los 6 meses es de un 70% y las tasas de accidente cerebrovascular, arritmias y oclusión coronaria parcial se sitúan en 2.9%, 2.4% y 1.8%, respectivamente. Los pacientes que requieren la vía transapical tienen una mayor incidencia de arteriopatía periférica que es un marcador de peor pronóstico a largo plazo.

Prótesis CoreValve
La prótesis CoreValve es una bioprótesis de pericardio porcino montada en un malla de nitinol autoexpandible que se posiciona desde el tracto de salida a la raiz aórtica. La válvula queda en posición supraanular. El tamaño se ajusta al del tracto de salida VI. Es parcialmente reposicionable. Se puede poner con una técnica completamente percutánea con una vaina de 18F.
La tasa de éxito en la implantación en las series mas recientes alcanza el 97%, con una mortalidad periprocedimiento del 1.5% y a los 30 días de 6.7%. La tasa de ictus es de 1.7%. Requiere la implantación de un marcapaso permanente en un 9-12% de casos.

Selección de candidatos
La selección de los candidatos a iplantación de prótesis percutánea es crucial. Los candidatos deben tener una estenosis severa sintomática en la que está contraindicada formalmente la cirugía por excesivo riesgo. La presencia de tortuosiodad, calcificación y estenosis en arterias femorales, iliacas o aorta obliga a una implantación por vía transapical.
La implantación por via retrógrada de una protesis de Edwards Sapien requiere un calibre mínimo de las arterias femorales/iliacos de 7 y 8 mm (para los catéteres de 22 y 24F, respectivamente). Para la próesis CoreValve el calibre mínimo de arteria femoral/iliaca es de 6 mm (para el catéter 18F).
La existencia de hipertrofia septal basal VI puede interferir con la liberación de la válvula y predisponer a la migración de la misma.
La prótesis debe ser ligeramente mayor que el anillo aórtico para reducir la IAo periprotésica y conseguir un anclado satisfactorio. La prótesis de Edwards Sapien solo se puede implantar en anillos que midan entre 18 y 24 mm (entre 18 y 21 mm se pone la prótesis de 23 mm; entre 21 y 24 mm se pone la prótesis de 26 mm). La prótesis CoreValve de 26 mm se pone en anillos de 20 a 23 mm y la prótesis de 29 mm se pone en anillos de 23 a 27 mm.
Si se pone una prótesis excesivamente grande existe riesgo de rotura del anillo en pacientes con raiz aórtica calcificada.
Los pacientes con válvula aórtica bicúspide no son candidatos óptimos para la implantación de una prótesis percutánea debido a que el orificio valvular elíptico puede predisponer a IAo periprotésica.
La presencia de IAo no es una contraindicación para implantar una prótesis percutánea si la lesión predominante es la EAo, el mecanismo de la IAo no es una dilatación anular y el anillo tiene las dimensiones apropiadas.
Los pacientes con EAo con gradiente bajo y mala función VI pueden ser considerados candidatos a la implantación de una prótesis percutánea pero se desconoce si esta terapia mejora el pronóstico.
La experiencia en EAo reumática es limitada y de momento no puede recomendarse.
Las guías de práctica clínica recomiendan la valvuloplastia aórtica con balón en pacientes con estenosis aórtica severa como puente a la cirugía en pacientes inestables hemodinámicamente en los que el riesgo de la cirugía es alto o como tratamiento sintomático paliativo en pacientes no operables debido a comorbilidades graves. Puede hacerse también como tratamiento sintomático paliativo en pacientes que están esperando la implantación de una prótesis percutánea.

En la actualidad, el reemplazo valvular aórtico percutáneo debe limitarse a pacientes de alto riesgo quirúrgico.

Zajarias A, Cribier AG. Outcomes and safety of percutaneous aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol 2009;53:1829-36. [Pub Med][Texto completo]