El estudio GISSI-AF (Gruppo Italiano per lo Studio Della Sopravvivenza nell´Infarto Miocardico-Atrial Fibrillation) muestra que el valsartán no previene la recurrencia de fibrilación auricular. Curiosamente, se observó un inesperado aumento de eventos tromboembólicos en los pacientes que recibieron valsartán.
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca más frecuente y no existe en la actualidad ningún tratamiento ideal para su control, dado que los antiarrítmicos tienen una eficacia moderada con efectos secundarios relativamente frecuentes y la ablación es un procedimiento complejo con indicaciones limitadas. Por este motivo se están investigando otras alternativas terapéuticas.
Se sabe que las recurrencias de la FA se relacionan con el remodelado eléctrico y estructural que la propia FA provoca sobre las aurículas. Estudios en animales han visto que los IECAs y los antagonistas de los receptores de la angiotensina-II (ARA-2) parecen influir positivamente sobre el remodelado auricular, y algunos estudios clínicos en humanos sugieren que pueden prevenir la aparición de FA, si bien estos estudios hgan incluído a una población muy pequeña o la FA no era un evento primario del estudio.
El estudio GISSI-AF es un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, prospectivo, doble ciego y controlado con placebo que pretendía estudiar si la adición del ARA-2 valsartán al tratamiento habitual podría reducir la recurrencia de FA. Se incluyeron pacientes en ritmo sinusal que habían tenido al menos dos episodios de FA documentada en los 6 meses previos o cardioversión exitosa por FA en las 2 semanas previas. Debían de tener además cardiopatía subyacente (insuficiencia cardíaca, FEVI<40% o coronariopatía), hipertensión, diabetes tipo 2, enfermedad vascular periférica o dilatación de aurícula izquierda. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir valsartán (dosis objetivo 320 mg/día) o placebo. Los dos eventos primarios fueron el tiempo hasta la primera recurrencia de FA y la proporción de pacientes que tuvieron más de una recurrencia de FA en el primer año. El seguimiento fue clínico y mediante envío transtelefónico de electrocardiograma si el paciente experimentaba síntomas compatibles con FA.
Se incluyeron 1442 pacientes: 62% varones, edad 68±10 años, 8% con insuficiencia cardíaca o FEVI<40%, 15% con coronariopatía y 86% con hipertensión (10% con hipertrofia ventricular). Más del 60% recibían algún fármaco antiarrítmico de clase I ó III. La dosis objetivo se alcanzó en el 84% de pacientes de ambos grupos. La FA recurrió al cabo de 1 año en 371 de los 722 pacientes (51.4%) del grupo valsartán y en 375 de 720 (52.1%) del grupo placebo (hazard ratio ajustada, 0.97; intervalo de confianza del 96%, 0.83-1.14; p=0.73). Tuvieron más de un episodio de FA el 26.9% de pacientes del grupo valsartán y el 27.9% del grupo placebo (OR ajustada, 0.89; IC99%, 0.64-1.23; p = 0.34). Los resultados fueron similares en todos los subgrupos predefinidos, incluyendo aquellos que no estaban recibiendo IECAs. Tampoco hubo diferencias en los múltiples eventos secundarios salvo en los eventos tromboembólicos, que fueron más frecuentes en el grupo valsartán (1.4% frente a 0.3%, p=0.04). En general, el valsartán fue igual de tolerado que el placebo.
Los autores concluyen que el tratamiento con valsartán no se asoció a una reducción en la incidencia de FA recurrente. Los 4 ensayos previos que sugerían un beneficio de los ARA-2 en prevención secundaria de FA eran pequeños (en total 665 pacientes) y el método usado para detectar recurrencias dudoso (básicamente electrocardiograma en las revisiones programadas).
Este resultado no implica que la línea de investigación "sistema renina-angiotensina-aldosterona y FA" deba abandonarse, ya que este ensayo no estudió el posible efecto de los IECAs (si bien es de esperar que sea el mismo) y, por otro lado, los ensayos y meta-análisis previos sugieren que el efecto de los ARA-2 es mayor en prevención primaria, probablemente por actuar más precozmente en la secuencia patogénica de la FA, aspecto no evaluado en el presente estudio. Los autores no encuentran ninguna explicación al aumento estadísticamente significativo de los eventos tromboembólicos, salvo el azar.

The GISSI-AF Investigators. Valsartan for Prevention of Recurrent Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2009;360:1606-17. [Pub Med][Texto completo]

Autor: NM.