El estudio ACTIVE A sugiere que añadir clopidogrel a la aspirina en pacientes con fibrilación auricular no reumática de alto riesgo embolígeno que no pueden recibir antagonistas de la vitamina K disminuye ligeramente el riesgo de ictus a expensas de un ligero aumento de hemorragia mayor. Este estudio, de momento accesible sólo a través de la página web del New England Journal of Medicine, será publicado en el número del 14 de mayo.

Los pacientes con fibrilación auricular (FA) tienen un riesgo de ictus 5 veces superior a la población general sin FA. Los antagonistas de la vitamina K (AVK) y la aspirina reducen el riesgo de ictus en estos pacientes un 64% y 22%, respectivamente. Dado que los AVK duplican el riesgo de hemorragia mayor con respecto a aspirina y hasta la fecha no han demostrado reducir la mortalidad global, habitualmente se usan en pacientes de alto riesgo embolígeno mientras que en los demás se suele recomendar antiagregación. Existen muchos pacientes de alto riesgo embolígeno en los que no se considera adecuado el uso de AVK (interacciones con otros fármacos, alto riesgo hemorrágico, deseo del paciente), la mayoría de los cuales recibirán aspirina. El estudio ACTIVE A (uno del grupo ACTIVE, junto con el ACTIVE W y el ACTIVE I) exploró la hipótesis de que la adición de clopidogrel a la aspirina reduciría el riesgo de eventos vasculares en pacientes con FA y alto riesgo embolígeno en los que se decide no emplear AVK.

Consistió en un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado y doble ciego que incluyó a pacientes con FA y riesgo elevado de ictus (al menos uno de los siguientes: edad >75 años, hipertensión, ictus o embolismo periférico previo, FEVI <45%, vasculopatía periférica, edad entre 55-74 años asociada a diabetes o enfermedad coronaria) en los que se consideraba inapropiado el uso de AVK. Fueron aleatorizados a recibir clopidogrel 75 mg/día o placebo, en adición a aspirina 75-100 mg/día. El evento primario fue un compuesto de ictus, infarto de miocardio, embolismo periférico o muerte de origen vascular; los eventos secundarios fueron cada uno de los componentes del evento primario y un compuesto del evento primario y hemorragia mayor.

Participaron 7554 pacientes (edad media 71 años, 58% varones, 64% con FA persistente, puntuación CHADS2 media de 2.0). Tras un seguimiento mediano de 3.6 años los resultados fueron los siguientes:

No se encontraron diferencias entre subgrupos con respecto al evento primario.

Los autores concluyen que en pacientes con FA que no pueden recibir AVK, el añadir clopidogrel al tratamiento con aspirina redujo ligeramente el riesgo de eventos vasculares mayores, especialmente el ictus, a expensas de aumentar ligeramente el riesgo de hemorragia mayor. El beneficio neto en cada paciente tendrá que ser evaluado individualmente en base a su riesgo embolígeno (por ejemplo con la clasificación CHADS2) y a su riesgo hemorrágico (no se debe olvidar que la antiagregación no tiene un riesgo de sangrado mayor o intracraneal de cero)

The ACTIVE Investigators. Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial fibrillation. Publicado en nejm.org el 31 de marzo de 2009. N Engl J Med 2009;360.[Pub Med][Texto completo]

Autor: NM.