El síndrome de QT largo congénito (SQTL) consiste en un grupo de canalopatías de etiología genética en la que alguna de las corrientes iónicas que regulan la repolarización está enlentecida o abolida, predisponiendo a la aparición de arritmias ventriculares polimórficas potencialmente mortales en ausencia de cardiopatía estructural y generalmente a edades tempranas de la vida. La forma más frecuente es el SQTL tipo 1, en el que la corriente afectada es la IKs, que se asocia con eventos arrítmicos en situaciones de estrés físico o emocional y que es la que mejor responde a los betabloqueantes (BB). Se sabe que la eficacia de los BB en el SQTL1 es alta pero varía según las diferentes publicaciones, existiendo casos de parada cardíaca (PCR) o muerte súbita durante el tratamiento. No se sabe si estos "fallos" se deben a las limitaciones inherentes a los BB o responden a otras causas prevenibles, pero han conllevado un aumento de las indicaciones de implante de DAI incluso en pacientes asintomáticos que, por otro lado, son principalmente niños o adolescentes.

El presente fue un estudio retrospectivo que analizó las circunstancias que rodearon los eventos cardíacos en pacientes con genotipo confirmado de SQTL1 tratados con BB. Se incluyeron 216 pacientes (64% mujeres) que fueron seguidos durante un tiempo mediano de 10 años tras el inicio de los BB (rango 5-15 años). Previamente al inicio de BB habían tenido eventos cardíacos 157 pacientes (73%) a una edad mediana de 9 años, con PCR en 26 (12%). Tomaban fármacos prolongadores del QT 17 pacientes; 9 de ellos (53%, todos mujeres) tuvieron PCR comparado con 17 de los 199 que no tomaban dichos fármacos (8.5%; OR 12.0; IC95%, 4.1 - 53.3; p<0.001).

La dosis de BB varió según el centro, pero en general se persiguió la máxima tolerada, con controles mediante electrocardiograma, ergometría y holter. El BB inicial fue propranolol en el 48% y nadolol en el 36%. Tras iniciar el tratamiento con BB el 75% de los pacientes permanecieron asintomáticos y los eventos cardíacos disminuyeron significativamente (p<0.001), con una mediana de eventos por paciente de 0 (3er cuartil=1). Doce pacientes (5.5%) sufrieron PCR/muerte súbita, pero 11 de ellos (92%) eran no cumplidores del tratamiento (n=8), tomaban fármacos prolongadores del QT (n=2) o ambas cosas (n=1) en el momento del evento. Todos los pacientes no cumplidores que tuvieron un evento arrítmico llevaban sin tomar la medicación BB al menos 21 días.

El riesgo de PCR/muerte súbita en pacientes cumplidores del tratamiento que no tomaban fármacos prolongadores del QT (n=176) fue muchísimo menor (1 evento) que en aquellos no cumplidores que tomaban fármacos prolongadores del QT (OR 0.03; IC95%, 0.003 - 0.22; p<0.001); de hecho el único paciente cumplidor y que no recibía fármacos prolongadores del QT que sufrió muerte súbita fue el único paciente de la serie con síndrome de Jervell-Lange-Nielsen, forma mucho más severa del SQTL. Ninguno de los 26 pacientes con PCR antes de iniciar tratamiento con BB tuvo PCR/muerte súbita una vez iniciado el tratamiento.

Los autores concluyen que:

1)Los BB son muy efectivos en el SQTL1 y deben de administrarse ya desde el momento del diagnóstico, idealmente antes de la pubertad, salvo contraindicaciones o mala tolerancia. Conviene recordar que el asma bronquial leve no se considera contraindicación para el tratamiento con BB.

2)En la gran mayoría de pacientes, incluso en aquellos con PCR/muerte súbita antes de iniciar tratamiento con BB, no parece justificado el implante rutinario de un desfibrilador implantable.

3)La falta de cumplimiento del tratamiento con BB y el uso de fármacos que prolongan el QT son responsables de casi todos los "fallos" de los BB. Si no se da ninguno de estos dos factores, el riesgo de eventos arrítmicos serios en pacientes con SQTL1 es extremadamente bajo (salvo que tengan el síndrome de Jervell-Lange-Nielsen).

4)Para mejorar la adherencia al tratamiento son recomendables los BB de una toma diaria, como el propranolol de liberación prolongada o el nadolol.

5)Para evitar la ingesta de fármacos prolongadores del QT, pacientes, familiares y médicos responsables deben de disponer de un listado actualizado de estas medicaciones, que se puede conseguir en www.qtdrugs.org.

En una editorial que la propia revista dedica a este trabajo, se hacen dos advertencias finales:

a)Actualmente no se conoce la dosis mínima de BB que previene efectivamente las arritmias ventriculares asociadas al SQTL1. Por ello debe de tenderse hacia la dosis máxima tolerada que muestre efectos bradicardizantes en electrocardiograma y holter y que evite el típico prolongamiento del QT que se observa en el SQTL1 durante la ergometría.

b)Los hallazgos de este estudio no se pueden extrapolar a las otras formas de SQTL, en los que la activación simpática no parece ser un factor relevante en la génesis de arritmias.

Vincent GM, Schwartz PJ, Denjoy I, Swan H, Bithell C, Spazzolini C, Crotti L, Piippo K, Lupoglazoff JM, Villain E, Priori SG, Napolitano C, Zhang L. Circulation 2009;119:215-221.[Pub Med][Texto completo]

Autor: NM.