La principal opción terapéutica en pacientes con fibrilación auricular (FA) continúa siendo la farmacológica; sin embargo, la ablación con catéter se está usando cada vez más y podría tener un papel más precoz en la cascada terapéutica. Existen estudios no aleatorizados o monocéntricos que sugieren la superioridad de la ablación, pero sus limitaciones metodológicas no permiten establecer cual de estas dos estrategias es la mejor.

El estudio A4 consistió en un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico (2 centros europeos y 2 norteamericanos) que incluyó a pacientes con FA paroxística documentada durante al menos 6 meses con al menos 2 episodios en el último mes, resistente a al menos un fármaco antiarrítmico (FAA). Los pacientes se aleatorizaron a recibir nuevos FAA o a ablación. La ablación consistió en aislamiento de venas pulmonares en todos los casos, con lesiones en otras zonas a discreción del operador, con o sin ayuda de mapeo electroanatómico. Se estableció un período de estabilización durante los 3 primeros meses, en los que se podían realizar hasta tres procedimientos de ablación o tres cambios de FAA. El cruzamiento entre estrategias estaba permitido a partir del tercer mes en caso de fallo, considerando como tal la recurrencia de FA de >3 minutos documentada o simplemente referida como tal por el paciente. El objetivo primario fue la ausencia de recurrencias de FA entre los meses 3 y 12 de seguimiento. Se realizaron también evaluaciones de parámetros clínicos, funcionales, ecocardiográficos, de calidad de vida y de carga arrítmica con holter de 24 horas, a los 3, 6 y 12 meses.

De 149 pacientes elegibles se incluyeron 112, 59 en el grupo de FAA y 53 en el de ablación. Del total, 18 eran mujeres (16%), con edad media de 51.1±11.1 años, mediana de 12 episodios de FA por mes, fallo de 2±1 FAA del grupo I ó III y 88 (79%) sin cardiopatía estructural. En el grupo de ablación se realizaron 1.8±0.8 procedimientos por paciente (mediana, 2). En el grupo de FAA se usaron 2.5±1 fármacos por paciente, con al menos una combinación en todos ellos. Hubo cruzamiento desde los grupos de FAA y ablación en 37 (63%) y 5 (9%) pacientes respectivamente (p=0.0001). Al año de seguimiento, 13 de 55 pacientes (23%) en el grupo de FAA y 46 de 52 pacientes (89%) en el grupo de ablación estaban libres de recurrencia de FA (p=0.0001). En aquellos pacientes que recibieron amiodarona por primera vez durante el estudio, sólo el 34% estaban libres de recurrencia al final del estudio. Síntomas, capacidad de ejercicio y calidad de vida fueron significativamente mejores en el grupo de ablación. No hubo diferencias en los parámetros ecocardiográficos. Al final del seguimiento, 60% de los pacientes del grupo de ablación y 34% en el grupo de FAA habían suspendido la anticoagulación crónica.

Del total de 155 procedimientos de ablación hubo 2 taponamientos que requirieron pericardiocentesis y una estenosis de vena pulmonar que requirió dilatación e implante de stent (ésta última en un cruzamiento). En el grupo de FAA hubo un hipertiroidismo secundario a amiodarona.
Los autores concluyen que este estudio aleatorizado y multicéntrico demuestra la superioridad de la ablación sobre los FAA en el mantenimiento del ritmo sinusal y en la mejoría de los síntomas, capacidad de ejercicio y calidad de vida. No obstante cabe hacerle una serie de matizaciones: 1) el tamaño muestral es pequeño; 2) el seguimiento es corto; 3) al no haber cegamiento, el efecto placebo es probable en aquellos parámetros subjetivos (calidad de vida, síntomas, incluso capacidad de ejercicio); 4) los procedimientos de ablación fueron realizados por personal muy experimentado, por lo que sus resultados pueden no ser generalizables. Por otro lado, dado que no se establecieron a priori los criterios para poder suspender la anticoagulación sino que se dejó a criterio de los médicos responsables del paciente, no se puede establecer firmemente la seguridad de suspender los anticoagulantes en el grupo de ablación.

Jaïs P, Cauchemez B, Macle L, Daoud E, Khairy P, Subbiah R, Hocini M, Extramiana F, Sacher F, Bordachar P, Klein G, Weerasooriya R, Clémenty J, Haïssaguerre M. Circulation 2008;118:2498-2505. [Pub Med][Texto completo]

Autor: NM.