El cierre percutáneo de la CIA ostium secundum es considerado el tratamiento de primera elección en pacientes sintomáticos con comunicaciones grandes. La cirugía solo está indicada en pacientes con un borde insuficiente para fijar en él adecuadamente el dispositivo oclusor y en pacientes con drenaje venoso pulmonar anómalo asociado. La pregunta a plantearse en la actualidad es si procede el cierre percutáneo de todas las CIA os asintomáticas dado el bajo riesgo del procedimiento.

Lo primero que hay que tener presente es que el cierre percutáneo de la CIA no es un procedimiento exento de riesgo. La tasa de complicaciones mayores del mismo es de 1.6% y existe una clara curva de aprendizaje del procedimiento. Las complicaciones posibles son embolización del dispositivo oclusor, perforación cardiaca, ictus, arritmias y lesiones en el acceso femoral. El paciente puede precisar cirugía inmediata o ulterior como consecuencia de estas complicaciones. Datos recientes sugieren que el cierre percutáneo también puede condicionar insuficiencia aórtica. Hay que tener en cuenta además que el paciente debe ser tratado durante al menos 3 meses con doble antiagregación.

Los beneficios del cierre quirúrgico de las CIA os en términos de morbimortalidad en pacientes sintomáticos con comunicaciones grandes están claramente establecidos. Los beneficios a los 2 años del cierre percutáneo son equivalentes a los del cierre quirúrgico, pero se necesitan seguimientos mas prolongados en pacientes sometidos a cierre percutáneo. El cierre percutáneo reduce el tamaño ventricular derecho, mejora la función ventricular derecha y reduce la presión en la arteria pulmonar.

Los beneficios del cierre percutáneo sobre el remodelado ventricular y auricular derechos en pacientes asintomáticos son similares cuando el cierre se hace en la edad adulta que cuando se hace en la niñez. Sin embargo, si el cierre se hace en pacientes mayores, la morbilidad asociada con el procedimiento aumenta.

En el Euroheart survey, el 34% de las CIA tenían hipertensión pulmonar. Hoy se sabe que el cierre de la CIA es beneficioso incluso en pacientes con hipertensión pulmonar severa (presión sistólica pulmonar superior a 60 mmHg).

Los pacientes con CIA os que se declaran asintomáticos suelen tener síntomas sutiles que el paciente no advierte porque reduce voluntariamente su actividad física y que se pueden poner claramente de manifiesto si se hace una ergometría antes y después del cierre de la CIA.

El cierre percutáneo de la CIA no causa ningún tipo de incisión y cicatrización como el cierre quirúrgico, por lo que la tasa de FA posprocedimiento es menor.

Parece claro, por tanto, que dado el bajo riesgo asociado con el cierre percutáneo de la CIA os se debe proceder al cierre de toda CIA os "significativa" aunque sea asintomática. Por CIA significativa se entiende mas que la que tiene un shunt I:D >1.5:1, la que causa dilatación ventricular derecha, disfunción sistólica ventricular derecha, dilatación auricular o cualquier grado de hipertensión pulmonar. Habrá que demostrar en estudios aleatorizados que esta política intervencionista se traduce en mejoría significativa de end points subrogados (reducción del tamaño VD, mejoría de la función sistólica VD y reducción de la presión arterial pulmonar) con respecto a la actitud conservadora.

Sharp A, Malik I. Secundum atrial septal defects: time to close them all?. Heart 2008;94;1120-1122 [Pub Med][Versión final]

Autor: JO