Según Kereiakes y cols, el estudio COURAGE se diseñó para probar la superioridad de la ICP sobre el tratamiento médico óptimo basándose en un cálculo de su poder estadístico optimista pero irreal, no avalado por la experiencia existentehasta el momento. Hubo un tremendo sesgo en la selección de los pacientes incluidos en el estudio.

El hospital promedio del estudio enroló tan solo un paciente por mes y esta inclusión se hizo además después de realizada la coronariografía. Los pacientes incluidos tenían, por tanto, la mezcla correcta de anatomía y síntomas para que el médico responsable se sintiera cómodo de no hacer inmediatamente la ICP. Las características basales de los pacientes incluidos en los distintos hospitales participantes fueron muy diferentes y reflejaban las prácticas clínicas del hospital que los reclutaba. Por ello, cabe preguntarse en opinión de los autores de este artículo si los resultados del estudio son aplicables por igual a todos los tipos de hospitales participantes. En el mundo real parece muy difícil reproducir las altas tasas de cumplimiento del tratamiento médico observadas en este estudio. La ICP distó mucho de ser óptima en todos los casos por escaso uso de los inhibidores IIb/IIIa, porque el pretratamiento con clopidogrel no fue rutinario y porque la revascularización completa fue la excepción y no la regla. Además no se definieron estándares de realización de la ICP. Sorprende los esfuerzos tan grandes que se hicieron para optimizar el tratamiento médico y los escasos o nulos esfuerzos dedicados a optimizar la ICP.
Los intervencionistas firmantes de este artículo destacan que pese a todos estos factores, la ICP mejoró significativamente los síntomas a los 3 años y redujo significativamente la necesidad de medicaciones antianginosas a los 5 años, pese a que un 32% de los pacientes asignados a terapia medicamentosa se habían cruzado al brazo de la ICP a los 10 meses (frente al 10% previsto). Es probable que si en la ICP se hubieran usado stents recubiertos, la mejoría sintomática hubiera sido mayor y la necesidad de nuevas revascularizaciones hubiese disminuido.
Concluyen los autores afirmando que puesto que con la ICP ni aumenta la tasa de infarto ni la de muerte (de hecho hay una reducción no significativa de ambas del 10 al 15% con la ICP) y mejoran mas y mas rápidamente los síntomas, lo lógico sería concluir en la conveniencia de asociar la ICP al tratamiento médico óptimo. En su opinión, en los pacientes asintomáticos, es mas dudoso qué estrategia se debe seguir.

Kereiakes DJ, Teirstein PS, Sarembock IJ, et al. The truth and consequences of the COURAGE trial. J Am Coll Cardiol 2007; DOI:10.1016/j.jacc.2007.07.063. Available at: http://content.onlinejacc.org.