En los últimos Congresos ACC, AHA y ISHLT se ha transmitido considerable optimismo sobre el papel que los dispositivos de asistencia VI (LVAD) pueden desempeñar en un futuro muy próximo en el manejo de los pacientes con IC severa refractaria.

Los cardiólogos disponen del resincronizador y del DAI; los cirujanos pueden y deben liderar la implantación de dispositivos de asistencia VI.

Un metaanálisis reciente de 14 estudios aleatorizados de resincronización versus tratamiento médico en pacientes con IC en clase funcional NYHA 4 encontró que solo el 59% de los pacientes resincronizados obtenía una mejoría sintomática borderline (pasaban a clase NYHA 3), sin que globalmente disminuyera la mortalidad. Un estudio comparativo entre resincronización y asistencia VI demostró que a los 6 meses con la resincronización se mejoraban 46 metros en el test de los 6 minutos (insuficiente para afectar a la vida cotidiana) frente a los 206 que se mejoraba con los dispositivos de asistencia VI.

El uso de dispositivos de asistencia VI de flujo pulsátil voluminosos como terapia de destino, aunque aprobado en los Estados Unidos, tiene una tasa prohibitiva de complicaciones que impide que su utilización se generalice. Poco a poco se van conociendo las ventajas adicionales que aportan los nuevos dispositivos de asistencia VI miniaturizados de flujo continúo tipo Jarvik Flowmaker, Heart Mate II y Berlin Incor. Tienen una tasa sensiblemente menor de fallos mecánicos y de complicaciones infecciosas y trombóticas. Además, a diferencia del trasplante, estos dispositivos pueden implantarse en personas mayores, con hipertensión pulmonar y con insuficiencia renal.

Muchos pacientes con estos dispositivos de flujo continuo han pasado la frontera de los 4 años de supervivencia y en un paciente la supervivencia llegó hasta los 7.5 años, falleciendo de insufiencia renal (que había contraindicado inicialmente el trasplante). El coste anual de este tratamiento (incluyendo el coste inicial del dispositivo) es de 20.000 libras esterlinas, similar al de la hemodiálisis. Estos hechos, unidos al descenso dramático del número de donaciones de corazón (en el Reino Unido han descendido de 5.2 por millón de habitantes a 2.9 por millon en 10 años) ha motivado que se pregunte en el Parlamento Británico por qué no se implantan estos dispositivos en el Reino Unido. Precisamente en el Reino Unido se está promoviendo una legislación que permita disponer de órganos para trasplantes sin el consentimiento de los pacientes ni de sus familares.
La evidencia científica actual recomienda el trasplante en pacientes hospitalizados en estatus I de la clasificación de la UNOS (que precisan inotrópicos iv o un dispositivo de asistencia circulatoria). Varios estudios han demostrado que la supervivencia al año es similar con o sin trasplante en pacientes en estatus II de la UNOS (pacientes ambulatorios que no precisan inotrópicos).

El coste-efectividad del trasplante en pacientes en estatus II de la UNOS ha sido cuestionado y no hay que olvidar que en el Reino Unido el 65% de los trasplantes se hace en este tipo de enfermos.

La insuficiencia cardiaca por cardiopatía adquirida (no debida a cardiopatía congénita) es con frecuencia tratable con procedimientos distintos al trasplante: revascularización, cirugía de remodelado ventricular, reparación valvular mitral, dispositivos de asistencia ventricular y resincronización. Datos recientes del Reino Unido indican que la proporción de corazones donados destinados a pacientes con miocardiopatía isquémica ha caido desde el 46% al 21% en los últimos 10 años. El 58% de los corazones se destinan en la actualidad a pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática. Dada la mortalidad durante el primer año postrasplante (20%), la incidencia a los 5 años de tumores malignos en los pacientes trasplantados (10%) y la posibilidad de que un dispositivo de asistencia VI (al descargar al corazón) propicie una mejoria duradera de la función VI, creemos llegado el momento de considerar la implantación de dichos dispositivos en este tipo de pacientes. El grupo de Berlin reporta un 78% de supervivencia a los 8 años en pacientes con miocardiopatía dilatada a los que se les explantó el dispositivo de asistencia VI cuando se comprobó la mejoría significativa de la función VI secundaria a la "descarga" del VI con el dispotivo.

Parece, por tanto, que existe una solución alternativa para los pacientes inelegibles para el trasplante o para los que lo rechazan para evitar la inmunosupresión. Se precisan estudios en 2 ámbitos: dispositivos de asistencia VI de flujo contínuo versus tratamiento médico en pacientes con ICC clase NYHA 3/4 ambulatorios inelegibles para trasplantes (ya es hora de que se empiece a implantar dispositivos de asistencia VI en pacientes no moribundos); y trasplante versus tratamiento médico (con o sin dispositivo de asistencia VI de flujo contínuo en pacientes en estatus II de la UNOS.

Westaby S. Advanced heart failure -an "off-the-shelf" solution?. Lancet 2008; 371:1898-1900[Pub Med][Texto completo]